届出・申請用紙一覧
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適用関係
| 適用関連 | ダウン ロード |
簡易説明 |
|---|---|---|
| 用紙 | ||
| 健康保険 被扶養者（異動）届 |
 |
新たに扶養家族にしたい 被扶養者が減った |
| 扶養理由書 | |
|
| 雇用保険 失業給付等に関する誓約書 |
|
必要に応じて、「被扶養者（異動）届」に添付 |
| 健康保険 届出事項変更(訂正)届 |
|
名前、住民票上の住所が変わったとき |
| 健康保険 資格確認書（再）交付申請書 |
(一般用)
(任意継続者用)
|
資格確認書を新規発行・再発行するとき |
| 健康保険 限度額適用認定申請書 |
|
窓口での支払いを法定自己負担限度額までにするとき |
| 健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 |
|
市区町村民税非課税世帯の方が自己負担限度額等を軽減するとき |
| 健康保険 健康保険 特定疾病認定申請書 |
|
人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき |
| 健康保険 高齢受給者基準収入額適用申請書 |
|
高齢受給者の収入申請 |
| 健康保険 被保険者証・資格確認書・高齢受給者証 返納回収不能届 |
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資格喪失時、被保険者証、資格確認書、高齢受給者証を紛失等により返納・回収できないとき |
| 健康保険 限度額適用認定証 特定疾病療養受療証 返納不能届 |
|
資格喪失時、限度額適用認定証・特定疾病療養受療証を紛失等により返納できないとき |
| 健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書 |
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退職後引き続きユニチカ健康保険組合に加入するとき |
| 健康保険 任意継続被保険者 資格喪失申出書 |
|
「就職して新たに健康保険等の被保険者となった」「後期高齢者医療の被保険者となった」ため、または、「任意継続被保険者からの申出」により任意継続被保険者の資格を喪失するとき |
| マイナカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | |
マイナ保険証の利用登録解除を申請するとき |
| 健康保険 資格情報のお知らせ（再）交付申請書 |
|
資格情報のお知らせの（再）発行を申請するとき |
給付関係
| 給付関連 | ダウン ロード |
簡易説明 |
|---|---|---|
| 用紙 | ||
| 出産育児一時金請求書 | |
被保険者または被扶養者が出産したとき |
| 出産手当金請求書 |
※両面印刷してください
|
被保険者が出産により休業しているとき |
| 傷病手当金請求書 |
※両面印刷してください
|
被保険者が傷病により休業しているとき |
| 療養費支給申請書 | |
立替払いをしたとき |
| 埋葬料(費) 請求書 |
|
被保険者・被扶養者が死亡したとき |
| 移送承認・移送費支給申請書 | |
入院・転院時等の移送費 |
| 出産育児一時金請求に際しての調査票 | |
被保険者が資格喪失後6ヵ月以内に出産し、当健保組合に出産育児一時金を請求する場合に「出産育児一時金請求書」に添付 |
| 家族出産育児一時金請求に際しての調査票 | |
当健保組合の被扶養者として認定後6ヵ月以内の出産の場合に「出産育児一時金請求書」に添付 |
| 負傷届 | |
傷病手当金、療養費の請求時、傷病が外傷性のものであるとき |
| 保険医の治療用装具製作指示装着証明書 | |
治療用装具等を装着したとき、「療養費支給申請書」に添付 |
| 治療用装具写真貼付台紙 | |
治療用装具（靴型装具に限る）を装着したとき、「療養費支給申請書」に添付 |
| 診療内容明細書(様式A) | |
海外で歯科以外を受診し、費用を立替払いしたとき、「療養費支給申請書」に添付 |
| 歯科診療内容明細書(様式B) | |
海外で歯科を受診し、費用を立替払いしたとき、「療養費支給申請書」に添付 |
| 領収明細書(様式C) | |
海外で受診し、費用を立替払いしたとき、「療養費支給申請書」に添付(歯科以外・歯科共通) |
| 各証明の邦訳 | |
|
| 療養費支給申請書 （はり・きゅう用） |
|
被保険者または被扶養者がはり師・きゅう師により施術を受けたとき |
| 同意書 （はり・きゅう療養費用） |
※両面印刷してください |
|
| 療養費支給申請書 （あん摩・マッサージ・指圧用） |
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被保険者または被扶養者があん摩・マッサージ・指圧師により施術を受けたとき |
| 同意書 （あん摩・マッサージ・指圧療養費用） |
※両面印刷してください |
|
| 民生委員証明願 | |
退職後の傷病手当金、出産手当金の請求時に添付 |
| 医療費助成制度該当届 | |
医療費助成の受給者証をもらったとき |
| 高額医療費資金貸付申込書 | |
高額な医療費のため、高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき |
| 出産費資金貸付申込書 | |
被保険者または被扶養者（家族）の出産に要する費用の貸付を希望するとき |
保健事業関係
| 保健事業関連 | ダウン ロード |
簡易説明 |
|---|---|---|
| 用紙 | ||
| 特定健康診査受診券交付申請書 | |
特定健診を受けるとき |
| 検診補助金・費用請求書 (事業主用) |
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人間ドック、生活習慣病予防健診を受け、事業主が補助金を請求するとき |
| 検診補助金・費用請求書 (被保険者用) |
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人間ドック、自治体実施のがん検診を受け、被保険者が補助金を請求するとき |
| 人間ドック利用申込書 (ユニチカ健保契約健診機関用) |
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当健保組合と契約のある健診機関で人間ドックを受け、補助金を請求するとき |
| 人間ドック利用申込書 (健保連契約健診機関用) |
|
健康保険組合連合会と契約のある健診機関で人間ドックを受け、補助金を請求するとき |
| 禁煙達成補助金申請書 | |
禁煙外来の受診費用、禁煙補助薬の購入費用の補助金を請求するとき |
| インフルエンザ予防接種費用 補助金申請書〔被保険者用〕 |
※両面印刷してください |
インフルエンザの予防接種を受け、被保険者が補助金を請求するとき |
| 契約保養所利用申込書 | |
当健保組合と特別契約または一般契約している施設を利用するとき |
| 契約保養所利用補助金請求書 | |
当健保組合と一般契約している施設を利用し、補助金を請求するとき |
| チャレンジウォーキング記録表 |  |
春（5、6月）と秋（10、11月）のチャレンジウォーキングに参加するとき |