病気やケガで働けない

被保険者が業務外の病気やケガの治療のために会社を休み、給料がもらえないときは、生活保障として、健康保険から休業1日につき標準報酬日額の3分の2相当額が「傷病手当金」として支給されます。傷病手当金の額より少ない給料を受けている場合はその差額が支給されます。

給付金額

休業1日につき標準報酬日額の3分の2相当額

標準報酬日額の算定方法

従来は、標準報酬月額の1/30でしたが、平成28年4月から被保険者期間により次のように算定されます。

被保険者期間1年以上の人

支給開始日の属する月以前の直近の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額平均額の1/30

被保険者期間が1年未満の人

1. ①支給開始日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額平均額の1/30
2. ②支給開始日の属する年度の前年度の9月30日における全被保険者の平均標準報酬月額平均額の1/30
   ①か②のいずれか少ない額

支給を受けられる条件

支給される期間

傷病手当金が支給されるのは、同一の病気やケガについて支給開始の日から通算して1年6ヵ月間です。ただし、令和4年1月1日法改正前日において支給期間が満了した傷病手当金については従来どおりとし、支給開始の日から1年6ヵ月を超えた期間については支給されません。

• ※同一の病気やケガの考え方
  • 異なる傷病名であっても、その実態に明らかな断絶が認められないときや、第一傷病を原因として、第二傷病が発生したという因果関係がある場合は、同一傷病とみなされます。
  • 同一傷病でも、医師の診断により全治と認定されて療養を中止し、自覚的にも他覚的にも症状がなく、勤務復帰後の健康状態も良好であったことが確認された場合は、新たに発生した傷病であると判断し、支給開始の日から通算して1年6ヵ月間支給されます。

厚生年金保険および労災保険の給付との調整

同一の病気やケガによる厚生年金保険の障害厚生年金または障害手当金を受給されている方は傷病手当金は支給されません。 ただし、障害厚生年金の額（障害基礎年金が支給されるときは合算額）が傷病手当金の額を下回るときは、その差額が支給されます。また、障害手当金が受けられる場合、傷病手当金の額の合計が障害手当金の額に達する日まで傷病手当金は支給されません。

過去に労災保険から休業補償給付を受けていて、休業補償給付と同一の病気やケガのために労務不能となった場合には、傷病手当金は支給されません。
また、業務外の理由による病気やケガのために労務不能となった場合でも、別の理由で労災保険から休業補償給付を受けている間は傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の額が傷病手当金の額を下回るときは、その差額が支給されます。

傷病手当金の継続給付

被保険者期間が引き続き1年以上ある人が退職時に支給を受けていて在職中と同様の支給条件を満たしている場合、退職後も続けて支給されます。
老齢厚生年金等を支給されている方は傷病手当金は支給されません。ただし、受給額が傷病手当金等の額を下回るときは、その差額が支給されます。また、傷病手当金と雇用保険（失業給付）の併給はできません。

出産手当金の支給期間と重なった場合

傷病手当金の支給期間に出産手当金を支給すべき事由が生じた場合は、傷病手当金の支給は停止され、出産手当金が支給されます。ただし、出産手当金の額の方が少ない場合は、差額が傷病手当金として支給されます。出産手当金の支給期間終了後に、なお傷病手当金の支給を継続して行う状態にあれば、引き続き傷病手当金が支給されます。

手続き

「傷病手当金請求書」に医師の証明を受けて事業所担当者へ提出してください。
（退職後に引き続き受給している方は、当健保組合へ直接ご提出ください。）

また、下記に該当する場合は、それぞれの書類を必ず添付してください。

1. 傷病が外傷性のものである場合
   ・負傷届
2. 退職後に引き続き受給する場合
   ・民生委員証明願
   
   ※退職後、老齢年金を受けている方は、年金受給額のわかる書類（年金証書、年金額改定通知書等）の写しも添付してください。
3. 障害厚生年金（障害手当金）を受けている方
   ・年金受給額のわかる書類（障害厚生年金給付の年金証書および年金額改定通知書等）の写し
4. 労災保険から休業補償給付を受けている方
   ・休業補償給付支給決定通知書の写し

病気やケガで休業する（各種届出・申請方法）