医療費支払いのしくみ

皆様が病気やケガのため健康保険を使って医療機関にかかった場合、窓口で支払うのは原則、医療費の3割（義務教育就学前は2割）で済みます。
残りの医療費は健保組合が社会保険診療報酬支払基金（支払基金）を通じて医療機関に支払っています。
医療費は下表のような流れとなっており、健保組合に医療費が請求されるのは受診の2ヵ月後です。
健保組合では、資格審査等をしたうえで、高額療養費等の給付金を決定し、その翌月に支給しますので受診の3ヵ月後となります。
ただし、医療機関から請求が遅れた場合、高額療養費等の給付金の支給も遅くなります。

医療機関

1ヵ月分のレセプト（診療内容が細かく記載されたもので診療報酬明細書といいます）を作成し、支払基金に提出することで、医療費の健保負担分を請求。

支払基金

専門家である医師、歯科医師、薬剤師がレセプトの内容を審査します。
請求が適正でない場合は、査定（減額）したり、医療機関へレセプトを戻して再提出を求めます。
健保組合は、「レセプトの審査」と「医療機関への健保負担分の支払い」を支払基金へ委託しています。

健保組合

資格喪失後の受診や第三者行為による傷病（交通事故等）ではないか、労災保険に該当していないか等を確認し、健保負担分を支払います。
高額療養費等の給付金を決定し、被保険者へ支給します。