立替払いをした
やむを得ず保険医療機関以外で診療を受けたり、マイナ保険証や被保険者証または資格確認書を提示せず自費で治療を受けたときや、治療用装具等、小児弱視等の治療用眼鏡等の必要性が認められた場合、本人が一時立て替え払いし、 事後に請求することにより、健保組合負担分（被保険者負担額を控除した額）が払い戻しされます。
立替払いをした（保険給付いろいろ）| 提出書類 | 提出 期限 |
補足・注意事項 |
|---|---|---|
療養費支給申請書 |
事態発生後 速やかに |
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| 領収証 | 病院等で支払ったときの領収証 | |
| 診療内容明細書(様式A) |
海外で歯科以外を受診し立替払いしたとき添付 | |
| 歯科診療内容明細書(様式B) |
海外で歯科を受診し立替払いしたとき添付 | |
| 領収明細書(様式C) |
海外で受診し立替払いしたとき添付 (歯科以外・歯科共通) |
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| 各証明の邦訳 |
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| 保険医の治療用装具製作指示装着証明書 |
治療用装具等を作成したとき添付 | |
| 治療用装具写真貼付台紙 |
治療用装具（靴型装具に限る）を作成したとき添付 | |
| 負傷届 |
傷病が外傷性のものであるとき添付 | |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） |
被保険者または被扶養者がはり師・きゅう師により施術を受けたとき | |
| 同意書（はり・きゅう療養費用） ※両面印刷してください |
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| 療養費支給申請書（あん摩・マッサージ・指圧用） |
被保険者または被扶養者があん摩・マッサージ・指圧師により施術を受けたとき | |
| 同意書（あん摩・マッサージ・指圧療養費用） ※両面印刷してください |
||
| 輸血証明書 | 病院を通じて生血液を買って輸血したとき添付 |
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