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2024年12月2日以降、健康保険証が発行されなくなることに伴い、現在ホームページの更新を行っています。
現時点で、当ホームページ上には更新前の申請様式が掲載されていますが、準備が整い次第随時更新していきますので、その点ご承知おきください。
各種ページ内の
をクリックしていただくと届出・申請用紙、記入例（PDFファイル）をダウンロードできます。
ダウンロードしたPDFファイルは、一部手書きが必要な個所を除き文字を入力して印刷することが出来ます。（各様式の届出者名、申請者名等の記入欄で「氏名（自署）」とある場合は必ず手書きしてください。）
（注）ご利用の端末のOSやバージョン、Microsoft Edgeのバージョン等のご利用環境により、PDF入力フォームが正常に機能しない場合があります。その場合は、手書きでのご利用をお願いします。
| ■上記項目に関するお問い合わせは・・・ |
保険業務室 ： 03-3597-3333 または、各事業主の健康保険窓口（人事部署等） |
| No. |
帳票 № |
名称 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 |
様式 23 |
健康保険被扶養者取得届 |
|
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|
|
| 2 |
様式 28 |
被扶養者調査表 |
|
|
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| - | - | 2-① 就労状況証明書 |
|
|||
| - | - | 2-② 退職証明書 |
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| - | - | 2-③ 退職(予定)証明書 |
|
|||
| - | - | 2-④ 確約書Ⅰ(事前申請) |
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|||
| - | - | 2-⑤ 確約書Ⅱ(雇用保険関係) |
|
|||
| - | - | 2-⑥ 雇用保険 加入・未加入証明書 |
|
|||
| 3 |
様式 24 |
健康保険被扶養者取消届 |
|
|
||
| 4 |
様式 25 |
健康保険被保険者氏名・生年月日変更訂正届 |
|
|
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| 5 |
様式 26 |
被扶養者氏名・生年月日・続柄・変更訂正届 |
|
|
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| 6 |
様式 27 |
［再交付申請書・紛失届］ 被保険者証 高齢受給者証 限度額適用認定証 特定疾病療養受療証 一部負担金等免除証明書 |
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|
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| 7 |
様式 56 |
健康保険限度額適用認定証交付申請書 |
|
|
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| 8 |
様式 29 |
健康保険 被保険者・被扶養者 マイナンバー届 |
|
|||
| 9 |
様式 30 |
健康保険 住民票住所変更届 |
|
－ | 住民票住所を変更したとき | |
| 10 |
様式 31 |
健康保険 資格確認書交付申請書 |
|
|
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| 11 |
様式 35 |
被保険者 介護保険適用除外 該当 不該当届 |
|
－ |
|
|
| 12 |
様式 36 |
被扶養者 介護保険適用除外 該当 不該当届 |
|
－ |
|
|
| 13 |
様式 33 |
育児休業取得者申出書（新規・延長）/終了届 |
|
－ | ||
| 14 | 様式 54 |
育児休業等終了時報酬月額変更届 |
|
－ | ||
| 15 |
様式 50 |
任意継続被保険者住所変更届 |
|
－ | ||
| 16 |
様式 49 |
健康保険 任意継続被保険者 資格喪失申出書 兼 保険料還付請求書 |
|
－ |
| No. |
帳票 № |
名称 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 16 | － | 第三者行為による傷病届 ・交通事故等 |
|
|
交通事故でケガをしたとき | |
| - | － | 第三者行為による傷病原因届 ・交通事故以外 |
|
|
ケガの原因が相手方にあるとき | |
| - | － | 傷病原因届 ・相手のいないケガ、日常生活のケガ |
|
|
第三者行為以外のケガや病気 | |
| 17 |
様式 37 |
傷病手当金支給請求書 |
|
|
|
被保険者が傷病により休業しているとき |
| 傷病手当金遅延理由書 |
|
請求期間の初日より3ヶ月経過している場合など | ||||
| 18 |
様式 38 |
出産手当金支給請求書 |
|
|
|
被保険者が出産したとき |
| 19 |
様式 44 |
移送費 家族移送費 支給請求書 （兼承認申請書） |
|
|
|
被保険者または被扶養者(家族)を移送したとき |
| 20 |
様式 40 |
被保険者療養費 家族療養費 兼高額療養費支給請求書  |
|
|
|
小児の治療用めがねを作成したとき |
|
|
治療用装具を作成したとき | |||||
|
|
弾性着衣を作成したとき | |||||
|
|
保険証不携帯で診療を受けたとき | |||||
|
|
鍼灸・マッサージの施術を受けたとき | |||||
| 21 | － | 明細書 |
|
－ | 療養費の請求で診療報酬明細書の交付が受けられないとき | |
| 22 |
様式 41 |
埋葬料（費）家族埋葬料支給請求書 |
|
|
|
被保険者が死亡したとき |
|
|
家族が死亡したとき | |||||
| 23 |
様式 39 |
出産育児一時金支給請求書 |
|
|
|
被保険者、または被扶養者（家族）が出産したとき |
| 24 |
様式 39内 |
出産育児一時金内払金支給請求書 |
|
|
直接支払制度を利用した者で、差額支給を受けることができるとき | |
| 25 |
様式 55 |
出産育児一時金等支給請求書（受取代理申請用） |
|
|
受取代理制度の利用届がされた医療機関で出産のとき | |
| 26 |
様式 45 |
海外療養費 被保険者療養費 家族療養費 兼高額療養費支給請求書 |
|
|
|
海外で治療を受けたとき |
| - | 海外療養費 調査に関わる同意書 |
|
- | |||
| 27 |
様式 42 |
担当医へのお願い（診療内容明細書） |
|
－ | ||
| 28 |
様式 43 |
担当医又は病院事務長へのお願い （領収明細書） |
|
－ | ||
| 29 |
様式 46 |
健康保険特定疾病療養受給証交付申請書 |
|
|
||
| 30 |
様式 57 |
健康保険 各種証明書交付依頼書 |
|
－ | 資格取得・喪失の証明書を受けたいとき |
| No. |
帳票 № |
名称 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 31 |
様式 61 |
健康保険 介護保険 産前産後休業取得者申出書 |
|
－ |
|
産前産後休業期間中に保険料の免除を受けるとき |
| 32 |
様式 62 |
健康保険 介護保険 産前産後休業取得者変更（終了）届 |
|
－ |
|
申出済みの内容を変更するとき、終了日が早まったとき |
| ■上記項目に関するお問い合わせは・・・ |
保険業務室 ： 03-3597-3333 または、各事業主の健康保険窓口（人事部署等） |
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