立替払いをしたときの療養費

やむを得ず保険医療機関以外で診療を受けたり、被保険者証を提示せず自費で治療を受けたときや、コルセット等の必要性が認められた場合、本人が一時立替払いし、事後に請求することにより、負担額を控除した額が払い戻しされます。
事態発生後速やかに申請してください。

療養費(海外療養費、コルセット等を含む)について詳しい説明はこちら

届出・申請用紙 、記入例 をクリックしていただくと、PDFファイルをダウンロードできます。印刷したり、そのまま書き込む事もできます。ご自由にお使いください。
は注意事項です。必ずご確認ください。

■被保険者療養費 家族療養費 兼高額療養費支給請求書

病院で支払ったときの領収書、診療報酬明細書(通称レセプトといいます)等の添付書類をそえる。

【記入例】

  • 小児の治療用めがねを作成したとき
  • 治療用装具を作成したとき
  • 弾性着衣を作成したとき
  • 保険証不携帯で診療を受けたとき
  • 鍼灸・マッサージの施術を受けたとき
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