やむを得ず保険医療機関以外で診療を受けたり、被保険者証を提示せず自費で治療を受けたときや、コルセット等の必要性が認められた場合、本人が一時立替払いし、事後に請求することにより、負担額を控除した額が払い戻しされます。
事態発生後速やかに申請してください。

療養費（海外療養費、コルセット等を含む）について詳しい説明はこちら

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ダウンロードしたPDFファイルは、一部手書きが必要な個所を除き文字を入力して印刷することが出来ます。（各様式の届出者名、申請者名等の記入欄で「氏名（自署）」とある場合は必ず手書きしてください。）
は注意事項です。必ずご確認ください。

（注）ご利用の端末のOSやバージョン、Microsoft Edgeのバージョン等のご利用環境により、PDF入力フォームが正常に機能しない場合があります。その場合は、手書きでのご利用をお願いします。

■被保険者療養費　家族療養費　兼高額療養費支給請求書

病院で支払ったときの領収書、診療報酬明細書（通称レセプトといいます）等の添付書類をそえる。

【記入例】

• 小児の治療用めがねを作成したとき
• 治療用装具を作成したとき
• 弾性着衣を作成したとき
• 保険証不携帯で診療を受けたとき
• 鍼灸・マッサージの施術を受けたとき

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