入院するのに歩けないときの移送費

重症で歩行など移動が困難な患者が、医師の指示で一時的・緊急的必要があり、移送された場合は、健康保険組合が認めた場合に限り移送費が支給されます。
日々の通院のための交通費は対象となりません。
重症または医師の指示があった場合でも、自己都合によるものは移送の対象とはなりません。

支給要件

次のいずれにも該当すると健康保険組合が認めた場合に、支給の対象となります。
・移送の目的である療養が、保険診察として適切であること。
・移動を行うことが著しく困難であること。
・緊急・その他、やむを得ないこと。

支給額

最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の費用として健康保険組合が算定し、実際にかかった費用の範囲内で支給されます。
医師の判断で、医師・看護師等の付添がついた場合は、ひとり分の交通費が療養費(30%は自己負担)として支給されます。

届出・申請用紙、記入例をクリックしていただくと、PDFファイルをダウンロードできます。印刷したり、そのまま書き込む事もできます。ご自由にお使いください。 は注意事項です。必ずご確認下さい。

■移送費請求書

 (被保険者) (被扶養者) 

■移送者の領収書

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