移送費・家族移送費　支給請求書(兼承認申請書)

注意事項
1． 文字はわかりやすく書いてください。
住所は何棟、何号室、何々方等最後まで書いてください。
2． この請求書は、被保険者記入欄、医師記入欄の記入後、移送費用の領収書を添付し、事業主を経由し健康保険組合に提出してください。移送に会社の車を利用した場合は、領収証はいりません。原則として20日までに請求された分については、翌月の20日に事業主に支払い、事業主が会社給与に込めて支給します。
3． 退職その他で会社給与のない方にはご希望の銀行・信用金庫・農協・信用組合宛に送金しますから、希望送金先を記入してください。
4． 送金の場合は金融機関の休日等の都合で指定口座への入金が3 ～5 日遅れますからあらかじめご了承ください。
届出・申請用紙ダウンロード（PDFファイル）
届出・申請用紙→ 　 被保険者記入例→
    　 被扶養者記入例→

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当組合への照会には被保険者証の記号、番号、氏名をお知らせください。

JFE健康保険組合所在地 〒 TEL FAX
東京都千代田区内幸町一丁目3番3号
内幸町ダイビル4階 		100-0011 03-3597-3333 03-3597-3324