家族が就職した等その他理由で被扶養者から除外したいとき届出てください。

をクリックしていただくと届出・申請用紙、記入例（PDFファイル）をダウンロードできます。
ダウンロードしたPDFファイルは、一部手書きが必要な個所を除き文字を入力して印刷することが出来ます。（各様式の届出者名、申請者名等の記入欄で「氏名（自署）」とある場合は必ず手書きしてください。）
は注意事項です。必ずご確認ください。

（注）ご利用の端末のOSやバージョン、Microsoft Edgeのバージョン等のご利用環境により、PDF入力フォームが正常に機能しない場合があります。その場合は、手書きでのご利用をお願いします。

■健康保険被扶養者取消届

■健康保険被保険者証

■埋葬料（費）家族埋葬料支給請求書

被扶養者が死亡した場合に提出してください。死亡が確認できる証明書の添付が必要です。（死亡診断書・埋葬許可書等）

　（被保険者例）　（被扶養者例）

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