被扶養者を除外したい

家族が就職した等その他理由で被扶養者から除外したいとき届出てください。

届出・申請用紙、記入例をクリックしていただくと、PDFファイルをダウンロードできます。印刷したり、そのまま書き込む事もできます。ご自由にお使いください。 は注意事項です。必ずご確認ください。

■健康保険被扶養者取消届

 

■健康保険被保険者証

■埋葬料(費)家族埋葬料支給請求書

被扶養者が死亡した場合に提出してください。死亡が確認できる証明書の添付が必要です。(死亡診断書・埋葬許可書等)

 (被保険者例) (被扶養者例)

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