埋葬料(費)・家族埋葬料支給請求書

注意事項
1． 文字はわかりやすく書いてください。
住所は何棟、何号室、何々方等最後まで書いてください。
2． この請求書は、被保険者記入欄に所定事項を記入後、事業主を経由し健康保険組合に提出してください。
3． 原則として20日までに請求された分については、翌月の20日（休日の場合はその前日）に事業主に支払い、事業主が会社給与に込めて支給します。
4． 被保険者死亡の場合は希望送金先欄に送金を希望される金融機関を記入してください。
5． 送金の場合は指定口座への入金が支給日より3～5日遅れることがありますからあらかじめご了承ください。
6．

この請求書には【1】市区町村長の火葬もしくは埋葬許可証の写、【2】死亡診断書の写、【3】死体検案書または検視調書の写を添付するか、または事業主証明欄への証明をしてもらってください。
7． 被保険者が死亡した場合の埋葬料は、死亡した被保険者により生計を維持していた人で、埋葬を行なった人が請求できます。
8． 埋葬料を受ける資格者のいない場合は、実際に埋葬をした人が埋葬費の請求をすることができます。（この場合には埋葬に要した費用に関する証拠書類の添付と埋葬年月日の記入が必要です。）
9． 被保険者死亡の場合は、被保険者証を返してください。
10． 死亡が第三者の行為によるものであるときはその事実ならびに第三者の住所、氏名を備考欄に記載してください。
届出・申請用紙ダウンロード（PDFファイル）
届出・申請用紙→ 　 被保険者本人が死亡したときの
記入例→
　 　 　 被扶養者家族が死亡したときの
記入例→

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　お持ちでない場合は、左のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。

当組合への照会には被保険者証の記号、番号、氏名をお知らせください。

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東京都千代田区内幸町一丁目3番3号
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