被保険者療養費・一部負担還元金・家族療養費・家族療養付加金兼高額療養費 支給請求書

注意事項
1． 文字はわかりやすく書いてください。
住所は何棟、何号室、何々方等最後まで書いてください。
2． この請求書は、被保険者欄の記入後、コルセットのときは医師の証明書および領収書、診療費のときは診療報酬明細書（通称レセプトといいます）および領収書を添付して事業主を経由し健康保険組合に提出してください。提出された書類はお返しできませんので、(領収書等)必要な方は提出前にコピーを取ってください。
3． 原則として20日までに請求された分については、翌月の20日に事業主に支払い、事業主が会社給与に込めて支給します。
4． 退職その他で会社給与のない方にはご希望の銀行・信用金庫・農協・信用組合宛に送金しますから、希望送金先を記入してください。
5． 送金の場合は金融機関の休日等の都合で指定口座への入金が3 ～5 日遅れますからあらかじめご了承ください。

当組合への照会には被保険者証の記号、番号、氏名をお知らせください。

JFE健康保険組合所在地 〒 TEL FAX
東京都千代田区内幸町一丁目3番3号
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