被保険者療養費・一部負担還元金・家族療養費・家族療養付加金兼高額療養費 支給請求書

注意事項
1. 文字はわかりやすく書いてください。
住所は何棟、何号室、何々方等最後まで書いてください。
2. この請求書は、被保険者欄の記入、押印後、コルセットのときは医師の証明書および領収書、診療費のときは診療報酬明細書(レセプト)および領収書を添付して事業主を経由し健康保険組合に提出してください。
3. 原則として20日までに請求された分については、翌月の20日に事業主に支払い、事業主から被保険者への支払いとなります。
4. 退職その他で会社給与のない方にはご希望の金融機関(ゆうちょ銀行不可)宛に送金しますから、希望送金先を記入してください。
なお、任意継続被保険者は郵便貯金口座に送金します。
5. 送金の場合は金融機関の休日等の都合で指定口座への入金が3 ~5 日遅れますのでからあらかじめご了承ください。
6. 請求印は、必ず押印してください。
届出・申請用紙ダウンロード(PDFファイル)
届出・申請用紙→   記入例→ 小児の治療用めがねを作成したとき
        治療用装具を作成したとき
       

弾性着衣を作成したとき

       

保険証不携帯で診療を受けたとき

       

鍼灸・マッサージの施術を受けたとき


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当組合への照会には被保険者証の記号、番号、氏名をお知らせください。

JFE健康保険組合所在地 TEL FAX
本部 東京都千代田区
内幸町一丁目3番3号
内幸町ダイビル4階
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