被保険者　介護保険適用除外　該当　不該当届

記入上の注意
1． 被保険者氏名欄は､被保険者本人が自署できない場合に限り､被保険者の印を押印してください｡
2． ｢適用除外の理由｣および｢該当・不該当の別｣欄は､該当するものに○印を付してください｡
｢該当・不該当の年月日｣欄に記入する年月日は以下の通りです｡
■適用除外該当の場合
【1】 国外に居住
    ・ 住民票の転出日の翌日
    ・ 国外で40歳になった場合は､40歳の誕生日の前日
  【2】 身体障害者療養施設など､適用除外施設に入所した｡
    ・ 入所日の翌日
■適用除外不該当の場合
  【1】 国外から帰国
    ・ 住民票の転入日
    ・ 国外で65歳になった場合は､65歳の誕生日の前日
  【2】 身体障害者療養施設など､適用除外施設から退所した｡
    ・ 退所日
3． 次の書類を添付して健康保険組合に提出してください。
 
(1)適用除外該当届 ……… 住民票の除票（転出日記載）
(2)適用除外不該当届 ……… 住民票（転入日記載）
(3)身体障害者療養施設等入所者 ……… 施設入所証明書または入院証明書
届出・申請用紙ダウンロード（PDFファイル）
届出・申請用紙→
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当組合への照会には被保険者証の記号、番号、氏名をお知らせください。

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東京都千代田区内幸町一丁目3番3号
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