健康保険被扶養者取得届

記入上の注意
  1. 新たに増える人だけを記入してください。
  2. フリガナは姓と名の間は1マスあけ、濁点、半濁点は1マス使って記入してください。
  3. 性別、元号、理由は該当するいずれかの内容に○をつけてください。
  4. 個人番号は、12桁の番号を記入してください。
    最初の番号が0（ゼロ）の場合は、必ず先頭の0（ゼロ）も記入してください。
  5. 住民票住所欄は、被保険者と同居・別居の状態について該当内容に○をつけ、別居の場合は対象者の住民票住所を記入してください。
  6. ※欄には記入しないでください。（1か所）
注意事項
  1. この届書は、被保険者となった人が被扶養者（家族）を有しているときや、新たに被扶養者が増えたときに提出するものです。
  2. 被保険者と被扶養者との続柄が分かる世帯全員の住民票、被扶養者調査表、所得証明書等 添付書類（発行日より3か月以内のものに限る）を添えて提出してください。
  3. 出生児の届出については、（出生児の記載のある）世帯全員・続柄記載の住民票を添付してください。
  4. マイナンバーを必ず記入し提出して下さい。
    （マイナンバーの届出が無いと、医療機関等を受診した時「資格が確認できません」と言われる場合があります）
  5. 資格確認書が必要な場合は、別紙「健康保険 資格確認書交付申請書」(様式31)を添付してください。
提出先について

提出先は、各事業所の健康保険事務の窓口（人事部門等の社会保険担当者）です。

この届書には「マイナンバー」の記載欄があります。
個人情報漏洩防止のため、必ず封筒に入れ封緘し、事業主の健保窓口へご提出ください。
社内メールの利用は禁止されています。郵送する場合は“追跡可能”な方法
（書留、ゆ―パック等）で提出するなど、十分ご注意ください。

届出・申請用紙ダウンロード（PDFファイル）
  • ・健康保険被扶養者取得届

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当組合への照会には被保険者証の記号、番号、氏名をお知らせください。

JFE健康保険組合所在地 〒 TEL FAX
東京都千代田区内幸町一丁目3番3号
内幸町ダイビル4階 		100-0011 03-3597-3333 03-3597-3324