海外療養費　被保険者療養費　家族療養費 兼高額療養費 支給請求書

注意事項
1． 文字はわかりやすく書いてください。
住所は何棟、何号室、何々方等最後まで書いてください。
2． この請求書は、被保険者欄の記入、領収書、診療内容明細書、領収明細書を添付して事業主を経由し健康保険組合に提出してください。
3． 添付書類が外国語で記載されている場合は、日本語の翻訳文を添付してください。
翻訳文には、翻訳者の氏名および住所を記載してください。
4． 原則として20日までに請求された分については、翌月の20日に事業主に支払い、事業主が会社給与に込めて支給します。
5． 退職その他で会社給与のない方にはご希望の銀行・信用金庫・農協・信用組合宛に送金しますから、希望送金先を記入してください。
6． 送金の場合は金融機関の休日等の都合で指定口座への入金が3 ～5 日遅れますからあらかじめご了承ください。
届出・申請用紙ダウンロード（PDFファイル）
届出・申請用紙→ 　 記入例→

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当組合への照会には被保険者証の記号、番号、氏名をお知らせください。

JFE健康保険組合所在地 〒 TEL FAX
東京都千代田区内幸町一丁目3番3号
内幸町ダイビル4階 		100-0011 03-3597-3333 03-3597-3324