海外療養費 被保険者療養費 家族療養費 兼高額療養費 支給請求書

注意事項
1. 文字はわかりやすく書いてください。
住所は何棟、何号室、何々方等最後まで書いてください。
2. この請求書は、被保険者記入、押印後、領収書、診療内容明細書、領収明細書、旅券・航空券その他以外に渡航した事実が確認できる書類の写、調査に関わる同意書2枚(同意書と署名・捺印書)を添付して事業主を経由して健康保険組合に提出してください。
3. 添付書類が外国語で記載されている場合は、日本語の翻訳文を添付してください。
翻訳文には、翻訳者の氏名および住所を記載してください。
4. 原則として20日までに請求された分については、翌月の20日に事業主に支払い、事業主から被保険者への支払いとなります。
5. 退職その他で会社給与のない方にはご希望の金融機関(ゆうちょ銀行不可)宛に送金しますから、希望送金先を記入してください。なお、任意継続被保険者は郵便貯金口座に送金します。
6. 送金の場合は金融機関の休日等の都合で指定口座への入金が3 ~5 日遅れますのであらかじめご了承ください。
7. 請求印は、必ず押印してください。
届出・申請用紙ダウンロード(PDFファイル)
届出・申請用紙→   記入例→

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当組合への照会には被保険者証の記号、番号、氏名をお知らせください。

JFE健康保険組合所在地 TEL FAX
本部 東京都千代田区
内幸町一丁目3番3号
内幸町ダイビル4階
100-0011 03-3597-3333 03-3597-3324