被扶養者 介護保険適用除外 該当・不該当届

記入上の注意
1. 被保険者氏名欄は、被保険者本人が自署できない場合に限り、被保険者の印を押印してください。
2. 「適用除外の理由」および「該当・不該当の別」欄は、該当するものに○印を付してください。
「該当・不該当の年月日」欄に記入する年月日は以下の通りです。
■適用除外該当の場合
【1】 国外に居住
    住民票の転出日の翌日
    国外で40歳になった場合は、40歳の誕生日の前日
  【2】 身体障害者療養施設など、適用除外施設に入所した。
    入所日の翌日
■適用除外不該当の場合
  【1】 国外から帰国
    住民票の転入日
    国外で65歳になった場合は、65歳の誕生日の前日
  【2】 身体障害者療養施設など、適用除外施設から退所した。
    退所日
3. 任意継続被保険者またはその被扶養者の方が適用除外に該当するときは、次の書類を添付して健康保険組合に提出してください。
 
(1)国外居住者 ……… 住民票の除票
(2)身体障害者療養施設等入所者 ……… 施設入所証明書または入院証明書
届出・申請用紙ダウンロード(PDFファイル)
届出・申請用紙→

※PDFファイルをご覧いただくためにはAdobe(R)Acrobat(R)Readerが必要です。お持ちでない場合は、下のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。 get acrobat

当組合への照会には被保険者証の記号、番号、氏名をお知らせください。

JFE健康保険組合所在地 TEL FAX
本部 東京都千代田区
内幸町一丁目3番3号
内幸町ダイビル4階
100-0011 03-3597-3333 03-3597-3324