出産育児一時金支給請求書

注意事項
1. 文字はわかりやすく書いてください。
住所は何棟、何号室、何々方等最後まで書いてください。
2. この請求書は、被保険者記入欄、医師または助産師の証明欄の記入〔出産届受理証明書もしくは戸籍謄本(抄本)添付でも可〕、押印後、領収書のコピーを添付し事業主経由で健康保険組合に提出してください。
領収・明細書(直接支払制度を用いていない旨を記載)のコピー
直接支払制度を利用しない旨合意した文書(コピーも可)
3. 死産のときは、医師に妊娠何週と記入してもらってください。
4. 原則として20日までに請求された分については、翌月の20日に事業主に支払い、事業主が会社給与に込めて支給します。
5. 退職その他で会社給与のない方にはご希望の銀行・信用金庫・農協・信用組合宛に送金しますから、希望送金先を記入してください。
6. 送金の場合は金融機関の休日等の都合で指定口座への入金が3 ~5 日遅れますからあらかじめご了承ください。
7. 請求印は必ず押印しておいてください。
届出・申請用紙ダウンロード(PDFファイル)
届出・申請用紙→   被保険者が出産したときの記入例→
      被扶養者が出産したときの記入例→

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 お持ちでない場合は、左のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。

当組合への照会には被保険者証の記号、番号、氏名をお知らせください。

JFE健康保険組合所在地 TEL FAX
本部 東京都千代田区
内幸町一丁目3番3号
内幸町ダイビル4階
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