出産育児一時金支給請求書

注意事項
1. 文字はわかりやすく書いてください。
住所は何棟、何号室、何々方等最後まで書いてください。
2. この請求書は、被保険者記入欄、医師または助産師記入(市区町村の証明書類添付でも可)欄を記入、押印後、事業主を経し健康保険組合に提出してください。
3. 死産のときは、医師に妊娠何週と記入してもらってください。
4. 原則として20日までに請求された分については、翌月の20日に事業主に支払い、事業主から被保険者への支払いとなります。
5. 退職その他で会社給与のない方にはご希望の金融機関(ゆうちょ銀行不可)宛に送金しますから、希望送金先を記入してください。
6. 送金の場合、金融機関の休日等の都合で指定口座への入金が3 ~5 日遅れますのでからあらかじめご了承ください。
7. 請求印は、必ず押印してください。
届出・申請用紙ダウンロード(PDFファイル)
届出・申請用紙→   記入例→

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当組合への照会には被保険者証の記号、番号、氏名をお知らせください。

JFE健康保険組合所在地 TEL FAX
本部 東京都千代田区
内幸町一丁目3番3号
内幸町ダイビル4階
100-0011 03-3597-3333 03-3597-3324