出産手当金支給請求書

注意事項
1. 文字はわかりやすく書いてください。
住所は何棟、何号室、何々方等最後まで書いてください。
2. この請求書は、被保険者記入欄、医師または助産師記入欄の記入、押印後、事業主を経由し健康保険組合にできるだけ早く提出してください。
3. 原則として20日までに請求された分については、翌月の20日に事業主に支払い、事業主が会社給与に込めて支給します。
4. 退職その他で会社給与のない方には、ご希望の銀行・信用金庫・農協・信用組合宛に送金しますから希望送金先を記入してください。
5. 送金の場合は金融機関の休日等の都合で指定口座への入金が3~5日遅れますから、あらかじめご了承ください。
6. 請求印は、必ず押印してください。
届出・申請用紙ダウンロード(PDFファイル)
届出・申請用紙→   記入例→

※PDFファイルをご覧いただくためには、Adobe® Reader®が必要です。
 お持ちでない場合は、左のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。

当組合への照会には被保険者証の記号、番号、氏名をお知らせください。

JFE健康保険組合所在地 TEL FAX
本部 東京都千代田区
内幸町一丁目3番3号
内幸町ダイビル4階
100-0011 03-3597-3333 03-3597-3324