傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金　請求書

注意事項
1． 文字は､わかりやすく書いてください｡
住所は何棟､何号室､何々方等最後まで書いてください｡
2． この請求書は､被保険者記入欄､医師記入欄の記入押印後､事業主を経由し健康保険組合にできるだけ早く提出してください｡
なお､医師に対して将来の労務不能期間の予想や､休業意見の記入を無理に要求してはいけません｡医師の証明は､現に治療・療養の指導を受けている主治医よりこれを受けてください｡
支給期間は、被保険者の請求期間に対し、医師が労務不能と認めた期間(医師の証明日を超える日にちは対象となりません)と事業主証明内容により決定されます。なお、初回の申請は、3日目までが待期期間となり、支給対象になりません。
3． 請求印は必ず押印してください｡
4． 請求期間については､傷病手当金が生計費の補填であるという性格上､長期間まとめての請求とならない様ご注意ください｡
5． 原則として20日までに請求された分については､翌月の20日に健康保険組合から事業主に支払い､事業主から被保険者への支払いとなります｡
6． 退職その他で会社給与のない方には､ご希望の金融機関（ゆうちょ銀行不可）宛に送金しますので、希望送金先を記入してください。
なお､任意継続被保険者は郵便貯金口座に送金します｡
7． 送金の場合は､金融機関の休日等の都合で指定口座への入金が3～5日遅れる場合があります｡あらかじめご了解ください｡
8． 厚生年金保険法による障害年金または障害手当金受給者は､第1回目の請求時には､必ず｢年金裁定通知書の写｣を添付してください｡
年金額が変更になった時は必ず連絡し､｢改訂通知の写｣を添付してください｡
9． 傷病手当金受給中は傷病手当金付加金が同時に支給されます｡
また､傷病手当金の法定支給期間が満了となった場合には､傷病手当金の支給開始から3年の期間が経過するまで延長傷病手当金付加金が支給されます｡
ただし､退職された方(資格を喪失した方) については､いずれの付加金も支給されません｡
10． 退職者の方は､退職日を境にして請求書を別にしてください｡
11． 当請求書提出までに被保険者が死亡されているときは､相続人が代理請求できます｡
12． 任意継続被保険者で厚生年金保険法による老齢退職年金受給者は､請求時には必ず｢年金裁定通知書の写｣を添付してください｡
13． 外傷の場合には｢傷病原因届｣を､また負傷で交通事故､暴力等第三者の行為による場合には､その届書を必ず添付してください｡用紙は健康保険組合にあります｡
14． 事業主証明欄の｢給与支給額｣・｢通勤費支給額｣は､｢労務不能期間｣(病気欠勤中)
に対して会社から支給があった場合にご記入ください｡
届出・申請用紙ダウンロード（PDFファイル）
届出・申請用紙→ 　 記入例→

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当組合への照会には被保険者証の記号、番号、氏名をお知らせください。

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