傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金 請求書

注意事項
1. 文字は、わかりやすく書いてください。
住所は何棟、何号室、何々方等最後まで書いてください。
2. この請求書は、被保険者記入欄、医師記入欄の記入押印後、事業主を経由し健康保険組合にできるだけ早く提出してください。
なお、医師に対して将来の労務不能期間の予想や、休業意見の記入を無理に要求してはいけません。医師の証明は、現に治療・療養の指導を受けている主治医よりこれを受けてください。
支給期間は、被保険者の請求期間に対し、医師が労務不能と認めた期間(医師の証明日を超える日にちは対象となりません)と事業主証明内容により決定されます。なお、初回の申請は、3日目までが待期期間となり、支給対象になりません。
3. 請求印は必ず押印してください。
4. 請求期間については、傷病手当金が生計費の補填であるという性格上、長期間まとめての請求とならない様ご注意ください。
5. 原則として20日までに請求された分については、翌月の20日に健康保険組合から事業主に支払い、事業主から被保険者への支払いとなります。
6. 退職その他で会社給与のない方には、ご希望の金融機関(ゆうちょ銀行不可)宛に送金しますので、希望送金先を記入してください。
なお、任意継続被保険者は郵便貯金口座に送金します。
7. 送金の場合は、金融機関の休日等の都合で指定口座への入金が3~5日遅れる場合があります。あらかじめご了解ください。
8. 厚生年金保険法による障害年金または障害手当金受給者は、第1回目の請求時には、必ず「年金裁定通知書の写」を添付してください。
年金額が変更になった時は必ず連絡し、「改訂通知の写」を添付してください。
9. 傷病手当金受給中は傷病手当金付加金が同時に支給されます。
また、傷病手当金の法定支給期間が満了となった場合には、傷病手当金の支給開始から3年の期間が経過するまで延長傷病手当金付加金が支給されます。
ただし、退職された方(資格を喪失した方) については、いずれの付加金も支給されません。
10. 退職者の方は、退職日を境にして請求書を別にしてください。
11. 当請求書提出までに被保険者が死亡されているときは、相続人が代理請求できます。
12. 任意継続被保険者で厚生年金保険法による老齢退職年金受給者は、請求時には必ず「年金裁定通知書の写」を添付してください。
13. 外傷の場合には傷病原因届を、また負傷で交通事故、暴力等第三者の行為による場合には、その届書を必ず添付してください。用紙は健康保険組合にあります。
14. 事業主証明欄の「給与支給額」・「通勤費支給額」は、「労務不能期間」(病気欠勤中)
に対して会社から支給があった場合にご記入ください。
届出・申請用紙ダウンロード(PDFファイル)
届出・申請用紙→   記入例→

※PDFファイルをご覧いただくためには、Adobe® Reader®が必要です。
 お持ちでない場合は、左のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。

当組合への照会には被保険者証の記号、番号、氏名をお知らせください。

JFE健康保険組合所在地 TEL FAX
本部 東京都千代田区
内幸町一丁目3番3号
内幸町ダイビル4階
100-0011 03-3597-3333 03-3597-3324