1. |
文字は、わかりやすく書いてください。 住所は何棟、何号室、何々方等最後まで書いてください。 |
2. |
この請求書は、被保険者記入欄、医師記入欄の記入後、事業主を経由し健康保険組合にできるだけ早く提出してください。 なお、医師に対して将来の労務不能期間の予想や、休業意見の記入を無理に要求してはいけません。医師の証明は、現に治療・療養の指導を受けている主治医よりこれを受けてください。 支給期間は、被保険者の請求期間に対し、医師が労務不能と認めた期間(医師の証明日を超える日にちは対象となりません)と事業主証明内容により決定されます。 |
3. | 請求期間については、傷病手当金が生計費の補填であるという性格上、長期間まとめての請求とならない様ご注意ください。 |
4. | 原則として20日までに請求された分については、翌月の20日に健康保険組合から事業主に支払い、事業主から被保険者への支払いとなります。 |
5. |
退職その他で会社給与のない方には、ご希望の銀行・信用金庫・農協・信用組合宛に送金しますので、希望送金先を記入してください。 なお、任意継続被保険者は郵便貯金口座に送金します。 |
6. | 送金の場合は、金融機関の休日等の都合で指定口座への入金が3~5日遅れる場合があります。あらかじめご了解ください。 |
7. |
厚生年金保険法による障害年金または障害手当金受給者は、第1回目の請求時には、必ず「年金裁定通知書の写」を添付してください。 年金額が変更になった時は必ず連絡し、「改訂通知の写」を添付してください。 |
8. |
傷病手当金受給中は傷病手当金付加金が同時に支給されます。 また、傷病手当金の法定支給期間が満了となった場合には、傷病手当金の支給開始から3年の期間が経過するまで延長傷病手当金付加金が支給されます。 ただし、退職された方(資格を喪失した方) については、いずれの付加金も支給されません。 |
9. | 退職者の方は、退職日を境にして請求書を別にしてください。 |
10. | 当請求書提出までに被保険者が死亡されているときは、相続人が代理請求できます。 代理請求の場合は、代理請求人の印を押印してください。 |
11. | 任意継続被保険者で厚生年金保険法による老齢退職年金受給者は、請求時には必ず「年金裁定通知書の写」を添付してください。 |
13. | 外傷の場合には「傷病原因届」を、また負傷で交通事故、暴力等第三者の行為による場合には、その届書を必ず添付してください。用紙は健康保険組合にあります。 |
14. |
事業主証明欄の「会社給与支給額」・「交通費支給額」は、「労務不能期間」(病気欠勤中) に対して会社から支給があった場合にご記入ください。 |
届出・申請用紙→ |
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記入例→ |
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