高額な医療費を支払ったとき
自己負担限度額を上回った分は高額療養費として支給(払戻し)されます
医療機関等の窓口で高額な医療費を支払ったとき、自己負担額が上限額を超えた場合に、その超えた額を支給する「高額療養費」という制度があります。（オンライン資格確認が導入された医療機関・薬局において、受付時にご本人の情報提供に同意することで、高額療養費の部分については、窓口での支払いが免除となります）
その際の自己負担の上限額とは、年齢（70歳未満か70歳以上か）や所得に応じて定められており、算定には(1)受診した月ごと、(2)受診者1人ごと、(3)医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）の条件下で行われます。ただし入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
なお当健康保険組合ではさらなる自己負担額の軽減をはかるため、当健康保険組合独自の給付（付加給付）があります。自己負担限度額のうち、付加給付控除額30,000円を超えた分が一部負担還元金（付加給付）として支給されます。（自動払いにつき申請手続きは不要です。医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を経て算定されますので、支給までには診療月からおよそ3か月以上かかります。 ）
高額療養費の自己負担限度額(月額)
【70歳未満の方】
| 所得区分 | （A） 法定自己負担限度額 |
（B） 付加給付控除額 |
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|---|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額83万円以上 | 252,600円+(医療費-842,000円)×１% 《多数該当：140,100円》 |
30,000円 |
| イ | 標準報酬月額53～79万円 | 167,400円＋(医療費-558,000円)×1％ 《多数該当：93,000円》 |
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| ウ | 標準報酬月額28～50万円 | 80,100円＋(医療費-267,000円)×1％ 《多数該当：44,400円》 |
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| エ | 標準報酬月額26万円以下 | 57,600円 《多数該当：44,400円》 |
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| オ | 市区町村民税非課税者等 | 35,400円 《多数該当：24,600円》 |
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《多数該当》とは、直近12か月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。
【70歳以上の方】
70歳以上の方の高額療養費や自己負担限度額についてはこちらをご覧ください。
高額療養費および自己負担額の計算方法
ただし、国や自治体から公費負担等の助成を受けている場合は、重複して給付を受けることはできません。 公費が優先され付加給付の対象外になります。
世帯で合算する世帯合算高額療養費
医療費の支払いが1件だけでは自己負担限度額に達しない場合でも、高額療養費には「世帯合算」という特例があり、同一世帯で1か月21,000円を超える自己負担が複数ある場合はすべて合算して算定することで高額療養費を受給することができます。
この場合の世帯とは、住民票上の世帯とは異なり当健康保険組合に加入している家族となります。同一人物が複数の医療機関で診療を受けた場合も、各自己負担額が21,000円以上であれば世帯合算の対象になります。
さらに当健康保険組合では、自己負担限度額の30,000円×合算した人数を控除した額が合算高額療養費付加金として払い戻しされます。
なお、70歳以上の方の場合は21,000円という金額の制約はなく、同月の自己負担をすべて合算することができます。
高額療養費および自己負担額の算定基準要件
高額療養費の算定にはいくつかの要件があり、いずれの場合も「1日～末日」の1か月の間にかかった医療費を基準にします。 例えば、ある月の後半から次月の前半にかけて支払った医療費は、２か月分として分けて計算されることになるので注意が必要です。 また、入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
| 基準要件 | 詳細 |
|---|---|
| 1）受診者ごと |
・受診者１人ごとに算定 ・1件21,000円以上の自己負担があれば世帯合算可(70歳以上は全額合算可) |
| 2）診療月ごと | １か月（歴月：１日～末日）を単位として算定 |
| 3）医療機関ごと |
・同一医療機関であっても入院・外来は別 ・歯科の場合も別 ・同一医療機関(診療科)が発行した処方せんにおける薬剤費等も合算可 ・1件21,000円以上の自己負担があれば世帯合算可(70歳以上は全額合算可) |
医療保険と介護保険を合算する高額介護合算療養費
世帯内に介護保険の受給者がいる場合、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額を支給する「高額介護合算療養費」という制度があります。
特定疾病に該当する場合の高額療養費
著しく高額な医療費が必要となる特定疾病（人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期療養患者、血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症）については、さらに自己負担の軽減を図る特例制度があります。
医療機関の窓口で「マイナ保険証」または「特定疾病療養受療証」を提示することで入院、外来とも医療費の1か月の自己負担限度額が10,000円／月になります。
ただし、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、70歳未満の上位所得者の自己負担限度額は20,000円／月になります。
年間の医療費が一定額を超えたときは医療費控除
１月１日から12月31日まで1年の間に支払った医療費が一定金額以上になったとき、確定申告によって医療費控除を受けることができます。