申請用紙一覧（入力可もご活用ください）
※入力可のPDFについて
ご自身のシステム環境により入力ができない場合があります。その際はPC上に保存しAdobeReader（ソフト）で開くと入力ができるようになります。それでも入力ができない場合は、お手数ですが、手書きでご申請ください。
保険給付
| No | 適用関連 | ダウンロード | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|---|
| 用紙 | 記入例 | ||||
| 1 | 療養費・第二家族療養費請求書 |
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保険証不携帯で病院にかかったときや治療装具などを作ったとき | 医療費を立替払いをしたとき |
| 2 | 装具作成確認書 |
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治療用装具を作ったとき | ||
| 3 | 国内・診療内容明細書 |
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保険証不携帯で病院にかかったとき （領収書に診療明細の記載がない場合） |
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| 4 | 海外・診療内容明細書（医師記入用） |
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海外で診療を受けたとき | ||
| 5 | 海外・診療内容明細書（翻訳文） |
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| 6 | 調査に関わる同意書 |
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| 7 | 領収（施術内容）明細書 （はり・きゅう用） |
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医師の同意を得てはり・きゅうにかかったとき | 柔整師・はり・きゅう・あんま（マッサージ）の施術 | |
| 8 | 領収（施術内容）明細書 （あんま・マッサージ用） |
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医師の同意を得てあんま・マッサージにかかったとき | ||
| 9 | 傷病手当金・同付加金請求書 |
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被保険者が傷病により4日以上休業して給料の支払いがない、もしくは給付額より低いとき | 病気やケガで会社を休んだとき（働けないとき） |
| 10 | 療養状況等報告書 |
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資格喪失後の傷病手当金継続給付を請求するとき | ||
| 11 | 延長傷病手当金付加金請求書 （傷病手当金・同付加金の受給満了した方用） |
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傷病手当金･同付加金の受給が満了後、同一傷病で引き続き請求するとき ※資格喪失後の継続給付は行われません |
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| 12 | 出産手当金請求書 |
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被保険者が出産のため仕事を休むとき | 出産手当金（産休中の休業補償） |
| 13 | 出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書 |
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どの制度も利用せず請求するとき | 本人または家族が出産したとき（出産育児一時金） |
| 14 | 出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書（受取代理用） |
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【受取代理制度】を利用するとき | |
| 15 | 出産育児一時金・家族出産育児一時金内払金支払依頼書 |
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【直接支払制度】を利用して出産費用が出産育児一時金を下回り差額を請求するとき | |
| 16 | 埋葬料（費）・家族埋葬料請求書 |
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被保険者・被扶養者が亡くなったとき | 亡くなったとき |
| 17 | 傷病原因報告書（診療許可願） |
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第三者の行為により事故やケガをしたとき | 事故にあったとき |
| 18 | 負傷原因届(A1) |
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| 19 | 負傷原因届(A2) |
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| 20 | 事故発生状況報告書(B) |
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| 21 | 念書（兼同意書）(C) |
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| 22 | 誓約書(D) |
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| 23 | 人身事故証明書入手不能理由書 |
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扶養認定等
| No | 適用関連 | ダウンロード | 簡易説明 | 関連ページ | |
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| 用紙 | 記入例 | ||||
| 1 | 被扶養者異動届（正・副） |
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被扶養者を追加をするとき | 家族が増えたとき 減ったとき |
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被扶養者を削除をするとき | ||||
| 2 | 被扶養者異動届別紙（個人番号記入用） |
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被扶養者を追加するとき （削除の場合は不要） |
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| 3 | 扶養申請に関する記述書(1) |
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被扶養者を追加するとき （必須） |
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| 扶養申請に関する記述書(2) |
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被扶養者が同居で一定額以上の収入があるとき | |||
| 扶養申請に関する記述書(3) |
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被扶養者が別居のとき | |||
| 扶養申請に関する記述書(6) |
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被扶養者が日本国外に居住のとき | |||
| 4 | 退職証明書 |
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被扶養者が退職したとき | ||
| 5 | 収入証明書 |
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被扶養者が就業しているとき | ||
| 6 | 健康保険被保険者･被扶養者氏名・住所等変更届 |
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住所、氏名、生年月日、続柄の変更や訂正をするとき | |
保険料免除
| No | 適用関連 | ダウンロード | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|---|
| 用紙 | 記入例 | ||||
| 1 | 介護保険適用除外該当・不該当届 |
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海外勤務等で介護保険料の免除を申請するとき、または免除事由が終了したとき | |
認定証 等
| No | 適用関連 | ダウンロード | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|---|
| 用紙 | 記入例 | ||||
| 1 |
限度額適用認定申請書
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窓口支払を自己負担限度額までにとどめたいとき | 限度額適用認定証の交付について |
| 2 | 特定疾病療養受療証交付申請書 |
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人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき | 特定疾病療養費 | |
| 3 | 資格確認書(再)交付申請書 |
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マイナ保険証のない方が医療機関を受診するとき | マイナ保険証に関するお知らせ | |
各種検診等補助金
| No | 適用関連 | ダウンロード | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|---|
| 用紙 | 記入例 | ||||
| 1 | 各種がん検診補助金請求書 |
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各種がん検診の補助金を請求するとき |
乳がん検診 子宮頸がん検診 地方自治体が実施する各種がん検診 |
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| 2 | インフルエンザ予防接種補助金申請書 |
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インフルエンザ予防接種の補助金を請求するとき | インフルエンザ予防接種の補助 | |
| 3 | 禁煙費用補助に関する書類⑴禁煙支援申込書（個別） |
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費用補助をうけて禁煙をしたいとき | 禁煙支援 | |
| 禁煙費用補助に関する書類⑵禁煙費用補助申請書（個別） |
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禁煙支援申込書を提出後、禁煙に取り組み、その費用の補助金を請求するとき | |||
| 4 | 歯科健診費用補助金申請用紙 |
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お近くの歯科医院で歯科健診を受診するとき | 歯科健診 | |