届出・申請用紙一覧

アイコンをクリックしていただくと、届出・申請用紙、記入例（PDFファイル）をダウンロードできます。印刷したり、そのまま書き込む事（但し、各様式の届出者名、申請者名等の記入欄で「氏名（自署）」とある場合は必ず手書きしてください。）もできます。ご自由にお使いください。は注意事項です。表示されている用紙は、必ずご確認ください。

※PDFファイルをご覧いただくためには、Adobe® Reader®が必要です。
お持ちでない場合は、左のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。

提出先はこちら

（注）健保の届出書等には“日付け印”は使用できません。“認印”を押印してください。


No. 帳票
№		 名称        
1 様式
23		 健康保険被扶養者取得届  
2 様式
28		 被扶養者調査表    
- - 2-① 就労状況証明書      
- - 2-② 退職証明書      
- - 2-③ 退職(予定)証明書      
- - 2-④ 確約書Ⅰ(事前申請)      
- - 2-⑤ 確約書Ⅱ(雇用保険関係)      
- - 2-⑥ 雇用保険 加入・未加入証明書      
3 様式
24		 健康保険被扶養者取消届    
4 様式
25		 健康保険被保険者氏名・生年月日変更訂正届    
5 様式
26		 被扶養者氏名・生年月日・続柄・変更訂正届    
6 様式
27		 ［再交付申請書・紛失届］
被保険者証　高齢受給者証
限度額適用認定証
特定疾病療養受療証
一部負担金等免除証明書		    
7 様式
56		 健康保険限度額適用認定証交付申請書    
8 様式
29		 健康保険　被保険者・被扶養者　マイナンバー届      
9 様式
35		 被保険者　介護保険適用除外　該当　不該当届 －  
10 様式
36		 被扶養者　介護保険適用除外　該当　不該当届 －  
11 様式
33		 育児休業等取得者申出書（新規・延長）    
12 様式
34		 育児休業等取得者終了届    
13 － 育児休業等終了時報酬月額変更届 － －    
14 様式
50		 任意継続被保険者住所変更届 －    
15 様式
49		 任意継続保険料自動引落とし廃止申請書 －    

No. 帳票
№		 名称        
16 － 被保険者・被扶養者傷病原因届
・交通事故		   交通事故でけがをしたとき
- －
・交通事故以外		   ケガの原因が相手方にある場合
17 様式
37		 傷病手当金支給請求書 被保険者が傷病により休業しているとき
傷病手当金遅延理由書     請求期間の初日より3ヶ月経過している場合など
18 様式
38		 出産手当金支給請求書 被保険者が出産したとき
19 様式
44		 移送費　家族移送費　支給請求書
（兼承認申請書）		 被保険者または被扶養者(家族)を移送したとき
20 様式
40		 被保険者療養費　家族療養費　
兼高額療養費支給請求書
小児の治療用めがねを作成したとき
治療用装具を作成したとき
弾性着衣を作成したとき
保険証不携帯で診療を受けたとき
鍼灸・マッサージの施術を受けたとき
調剤合算をしたとき
21 － 明細書 －   療養費の請求で診療報酬明細書の交付が受けられないとき
22 様式
41		 埋葬料（費）家族埋葬料支給請求書 被保険者が死亡したとき
家族が死亡したとき
23 様式
39		 出産育児一時金支給請求書 被保険者、または被扶養者（家族）が出産したとき
24 様式
39内		 出産育児一時金内払金支給請求書   直接支払制度を利用した者で、差額支給を受けることができるとき
25 様式
55		 出産育児一時金等支給請求書（受取代理申請用）   受取代理制度の利用届がされた医療機関で出産のとき
26 様式
45		 海外療養費　被保険者療養費　家族療養費
兼高額療養費支給請求書		 海外で治療を受けたとき
27 様式
42		 担当医へのお願い（診療内容明細書） －    
28 様式
43		 担当医又は病院事務長へのお願い
（領収明細書）		 －    
29 様式
46		 健康保険特定疾病療養受給証交付申請書    
30 様式
57		 健康保険 各種証明書交付依頼書 －   資格取得・喪失の証明書を受けたいとき

No. 帳票
№		 名称        
31 様式
61

健康保険　介護保険

産前産後休業取得者申出書		 － 産前産後休業期間中に保険料の免除を受けるとき
32 様式
62

健康保険　介護保険

産前産後休業取得者変更（終了）届		 － 申出済みの内容を変更するとき、終了日が早まったとき