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保険証・適用に関する申請書一覧

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用紙 例
T-1-1 被扶養者異動届（認定申請用） 新たに扶養家族にするとき 被扶養者の認定基準とは？

被扶養者加入手続き
被扶養者削除手続き
T-1-2 被扶養者異動届（削除申請用） 扶養家族が減ったとき
T-1-3 被扶養者国内居住例外 該当・非該当 届 認定要件の例外として認められる事由に該当または不該当となったとき
T-2-1a 扶養認定対象者現況届【配偶者】 配偶者の場合
T-2-1b 扶養認定対象者現況届【子】 子の場合
T-2-1c 扶養認定対象者現況届【父母・義父母】 父母・義父母の場合
T-2-1d 扶養認定対象者現況届【その他】 上記以外の場合
T-2-2 誓約書（失業給付受給者用）
T-2-3 離職票預入確認書
T-2-6 給与支払見込額証明書
T-3 住所変更届 住所に変更があったとき 住所が変わったとき
T-4 被保険者証滅失届（誓約書）兼再交付申請書 保険証を紛失したとき 保険証をなくしたとき
T-5 氏名・生年月日変更（訂正）届 名前が変わったとき、名前や生年月日を訂正するとき 名前が変わったとき
T-6-1 限度額適用認定申請書
（70歳未満の上位所得者・一般所得者用）
※こちらの申請書は直接健保組合へご送付ください 		医療費の窓口支払を自己負担限度額までにするとき 限度額適用認定証の交付について
T-6-2 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
（市区町村民税非課税者用）
※こちらの申請書は直接健保組合へご送付ください 		医療費の窓口支払を自己負担限度額までにするとき
※住民税非課税者と90日以上の長期入院者の方
T-7 特定疾病療養受療証交付申請書 人工透析、血友病または抗ウィルス剤を投与する後天性免疫不全症候群と診断されたとき 特定疾病療養費
T-8 資格喪失後の医療保険確認書（兼）
任意継続被保険者資格取得申請書		 退職後引き続き健康保険に加入するとき 会社を辞めた後の任意継続
T-9 任意継続被保険者資格喪失申出書 任意継続被保険者が就職等により他保険に加入したとき
T-12 振込口座登録・変更依頼届 任意継続被保険者、資格喪失被保険者用
T-13 健康保険被保険者証　番号変更届

給付に関する申請書一覧

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用紙 例
K-1a 療養費支給申請書（立替払等） 急病などで保険証を持たずに受診し全額支払ったとき 立替払いをしたとき（療養費）
K-1a-1 療
養
費
支
給
申
請
書
K-1a
に
添
付		 領収（診療）明細書〈入院〉 医療機関等で発行・交付されている場合はその原本を添付
K-1a-2 領収（診療）明細書〈入院外〉
K-1a-3 領収（調剤）明細書
K-1-1 海外療養費　診療内容明細書 海外で受診したとき
K-1-2 海外療養費　領収明細書（疾病用）
K-1-3 海外療養費　領収明細書（歯科用）
K-1-10 海外療養費　調査に関わる同意書
K-1-4 療養費支給申請書（はり・きゅう用） はり・きゅうの立替払いをしたとき はり・きゅう、あんまの施術を受けたとき
K-1-5 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） あんま・マッサージの立替払いをしたとき
K-1b 療養費支給申請書（治療用装具） 医師が必要と認めた治療用装具・弾性着衣・治療用眼鏡等を作成したとき 立替払いをしたとき（療養費）
K-1b-1 療
養
費
支
給
申
請
書
K-1b
に
添
付		 治療用装具　写真貼付台紙
K-1-6 意見および装具装着証明書
K-1-7 弾性着衣等装着指示書
K-1-8 小児弱視等の治療用眼鏡等作成指示書 小児弱視等の治療用眼鏡等
K-1-9 負傷原因届 ケガ等で以下の給付の申請をするときに添付
●療養費（立替払）
●療養費（治療用装具）
●傷病手当金
●埋葬料（費）、家族埋葬料
●移送費
K-2 出産育児一時金・付加金請求書 直接支払制度を利用しないとき 出産したとき（出産育児一時金）
K-2-2 出産育児一時金・付加金請求書
（受取代理用）		 本人

家族 		受取代理制度を利用するとき
K-3 出産手当金・付加金請求書 被保険者が出産のため仕事を休んだとき 出産で仕事を休んだとき(出産手当金)
K-4 傷病手当金・付加金請求書 被保険者が傷病により休業しているとき 病気やケガで仕事を休んだとき（働けないとき）
K-5 埋葬料（費）請求書 被保険者・被扶養者が亡くなったとき 亡くなったとき
K-9 医療費・調剤費合算付加金請求書 院外処方で薬剤費を支払ったとき
K-11 高額療養費（特定疾病）支給申請書 特定疾病療養費
K-12 給付申請書　提出遅延理由書 申請（請求）事由発生から4カ月以上提出が遅れたとき 病気やケガで仕事を休んだとき
K-13 給付金遺族支給申請書 被保険者が亡くなり埋葬料を請求するとき 亡くなったとき
K-14 同意書 傷病手当金の初回申請するとき 病気やケガで仕事を休んだとき
K-15 ID・パスワード再発行申請書 KOSMO Webの初回ログイン時に「仮ID・仮パスワード」がわからないとき 初回ログイン（KOSMO Web）
K-15-1 Web照会使用停止・再開申請書 KOSMO Webの「医療費等Web照会」の使用停止、再開を依頼するとき 医療費のお知らせ（KOSMO Web）

健康づくりに関する申請書一覧

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用紙 例
Ｓ-1 大腸内視鏡検査補助金申請書
（保険外診療のみ）		 提出期限：2022年3月末日 単独検診（胃・大腸・胸部）
Ｓ-2 インフルエンザ予防接種申請書 提出期限：2022年2月末日 インフルエンザ予防接種補助
Ｓ-3 胃がんリスク検診申込書
（Web/FAX/郵送）		 提出期限：2022年3月末日 在宅胃がんリスク検診
Ｓ-4 禁煙補助剤補助金支給申請書 禁煙補助剤
Ｓ-5 単独検診受診券発行依頼書
（被保険者のみ）		 申込み締め切り：2023年2月末日 単独検診（胃・大腸・胸部）
脳検査
Ｓ-6 人間ドック受診券発行依頼書
（被保険者のみ）		 申込み締め切り：2023年2月末日 人間ドック

交通事故・傷害等が発生したときに関する申請書一覧

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用紙 例
Ｊ-1 第三者行為による傷病届＜交通事故用＞ 事故にあったとき
Ｊ-2 事故発生状況報告書＜交通事故用＞
Ｊ-3 念書及び同意書＜交通事故＞（被害者用）