限度額適用認定証高額な医療費になりそうなとき

高額な医療費になりそうなとき、窓口支払いを自己負担限度額までにおさえることができます

高額療養費制度では、医療費が高額になり自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が後から払い戻しされます。 ただし払い戻しにはおよそ3カ月以上かかる為、一旦は多額の費用を支払って一時的に立て替えなくてはなりません。

あらかじめ「限度額適用認定証」の交付を受け医療機関の窓口で提示することで、支払上限額が法定自己負担限度額までにおさえることができます。

当健康保険組合独自の付加給付については自動償還払いとなります。手続き等は不要です。

事前に手続きをして限度額適用認定証を利用する(窓口での支払いを限度額におさえる)場合と、高額療養費の支給を受ける(事後払戻しを受ける)場合の二通りの方法がありますが、最終的に自身が負担する支払い額は同じ(付加給付控除額まで)になります。

手続き

提出書類 用紙 記入例 添付書類
健康保険 限度額適用認定申請書
(一般所得者・上位所得者)
健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
(市区町村民税非課税者用)
標準報酬が53万円未満の方で被保険者が住民税非課税の場合「非課税証明書(市町村交付)」を添付してください。

ただし70歳以上で所得区分が現役並み所得者Ⅲ・一般所得者の方は、 高齢受給者証の提示により窓口での支払いは自動的に自己負担限度額までの支払いとなりますので 限度額適用認定申請証の提示は不要です。
詳しくは 高齢者の医療 をご覧ください。

事前申請と窓口支払いまでの流れ

事前に健康保険組合に申請して限度額適用認定証が交付されたら医療機関の窓口に提示してください。 それにより、窓口での支払いが自己負担限度額までにおさえられます。

限度額適用認定証

自己負担限度額について

標準報酬月額 自己負担限度額 多数該当
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
標準報酬月額53~79万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
標準報酬月額28~50万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
標準報酬月額26万円以下 57,600円 44,400円
市区町村民税非課税者等 35,400円 24,600円

  • ●限度額の適用は、1カ月につき同一医療機関での受診が対象です。
    ただし、入院・外来(医科)・外来(歯科)は分けてそれぞれ計算します。
  • ●入院時食事療養の標準負担額は対象になりません。
  • ●限度額適用認定証を提示しない場合は、従来どおり償還払いとなります。
  • ●世帯合算についての取り扱いは、従来どおり償還払いとなります。
  • ●医療機関等の窓口では、必ず「被保険者証」に「限度額適用認定証」を添えて提出してください。 (入院の場合は退院の際に返却されます)
  • ●窓口負担額は、医療機関ごとに1カ月につき、法定自己負担限度額までとなります。

限度額適用認定証

当健康保険組合独自の付加給付について

付加給付については、従来どおり窓口負担が当健康保険組合が定める自己負担限度額を超えた場合、 その超えた額が払い戻しされます。手続き等は不要です。
詳しくは 高額療養費 をご覧ください。

限度額適用認定証の返却について

次の場合には限度額適用認定証の返却をお願いします。

  • ●有効期限に達したとき
  • ●退職等により被保険者の資格がなくなったとき
  • ●被扶養者でなくなったとき
  • ●適用対象者が70歳になったとき
  • ●異動により被保険者証の記号が変わったとき
  • ●有効期限内での使用予定がないとき
  • ●標準報酬月額の変更により法定自己負担限度額が変わったとき
    (標準報酬月額の変更により適用区分が変わったときには、自己負担額の追加徴収・高額療養費の追加支給等が発生する場合もあります。)

POINT!
  • 限度額適用認定証がなくても、高額療養費の限度額を超える一時的な支払いが不要に!

限度額適用認定証または限度額適用標準負担額減額認定証について、従来は事前に申請しておく必要がありましたが、今後オンライン資格確認が導入された医療機関では原則として、窓口支払いでの限度額が適用されます。ただしマイナンバーカードでのご利用はマイナポータルの登録が必要です。

詳しいご利用方法はこちら【マイナポータル】


関連リンク
高額療養費(高額な医療費を支払ったとき)