療養の給付病気やケガをしたとき

病気やケガをしたとき 健康保険で医療機関にかかる場合は、かかった医療費のうち法定自己負担分(2~3割)を窓口で支払えば診察や処置・投薬などの必要な療養が受けられます。 残りの医療費は健康保険組合が「療養の給付」として負担します。

ただし業務中や通勤途中で負傷した場合などは健康保険を使うことはできません。

病院にかかる時に支払う医療費

外来・入院時の医療費負担割合

義務教育就学前
まで
義務教育就学後
~69歳
70歳以上75歳未満

外来・入院時
医療費負担額

2割負担 3割負担 現役並み所得者(※) 3割負担
一般(上記以外) 2割負担
(※) 現役並み所得者とは、標準報酬月額28万円以上の被保険者と、その人の70歳以上75歳未満の被扶養者となります。 ただし下記のいずれかに該当する場合は、申請することにより一般扱い(2割負担)となります。
● 複数世帯の年収が520万円(単身者の場合383万円)未満の場合
● 被扶養者が後期高齢者医療制度の被保険者になることによって単身者の基準(年収383万円以上)に該当する被保険者について、世帯に他の70歳以上75歳未満の被扶養者がいない場合に、被扶養者であった人の収入を合算した年収が520万円未満の場合

入院時に支払う食費・居住費

入院したときは医療費の自己負担とは別に、食事の費用(食事療養標準負担額)を自己負担することになっています。標準負担額を超えた額は入院時食事療養費として現物給付され健康保険組合が負担します。

70歳未満 70歳以上
75歳未満
一般 1食につき 460円 1食につき 460円
市区町村民税
非課税世帯
低所得者Ⅱ
(※1)
1食につき210円
(91日目以降160円)
1食につき210円
(91日目以降160円)
低所得者Ⅰ
(※2)
1食につき100円
(※1) 低所得者Ⅱとは、低所得者Ⅰに該当しない市区町村民税非課税である被保険者とその被扶養者
(※2) 低所得者Ⅰとは、被保険者および被扶養者すべてが、収入から必要経費・控除額を引いた後の所得がない場合の被保険者とその被扶養者(収入が年金のみで単独世帯の場合、約80万円以下)

※指定難病の患者または、小児慢性特定疾病患者については、1食260円になります。
※負担した食事の費用(食事療養標準負担額)は高額療養費の支給対象にはなりません。

65歳以上の方が療養病床に入院したときの食費・居住費(生活療養標準負担額)

65歳以上の方が「療養病床」に入院した場合は、食費(食事代)の負担と、居住費(光熱水費相当額)の負担が必要になります。また「療養病床」とは、慢性的な病気で長期入院するためのベッドのことをいいます。

食費
(1食)
居住費
(1日)
課税世帯 入院時生活療養(Ⅰ)を算定する
医療機関に入院している者
(※1)
460円 370円
入院時生活療養(Ⅱ)を算定する
医療機関に入院している者
(※2)
420円 370円
市区町村民税
非課税世帯
低所得者Ⅱ 210円
(医療の必要性の高い方
91日目以降160円)
370円
低所得者Ⅰ 130円
(医療の必要性の高い方100円)
370円
(※1) 入院時生活療養(Ⅰ)を算定する医療機関とは、栄養管理師または栄養士による管理が行われている等、生活療養について一定の基準に適合しているものとして社会保険事務局に届けている医療機関のこと。
(※2) 入院時生活療養(Ⅰ)を算定する保険医療機関以外の医療機関のこと。

※指定難病の患者については、1食260円の食費(居住費は1日0円)になります。
※負担した食事・居住費の費用(生活療養標準負担額)は高額療養費の支給対象にはなりません。

市区町村民税非課税の世帯に属する方の場合

入院時の食事療養標準負担額の減額の対象となります。申請により「健康保険標準負担額減額認定証」を交付しますので、医療機関の窓口で提示して下さい。

減額を受ける年度の市区町村民税非課税証明書・医療機関の領収書を添付してください。減額申請書に市区町村長の証明があれば非課税証明書は不要です。

当健康保険組合の付加給付

被保険者や被扶養者の病気、ケガ、出産、死亡した場合に支給される保険給付には、 健康保険法に定められ必ず給付しなければならない法定給付と、 それぞれの健保組合が独自に定めて法定給付に加えて給付する付加給付とがあります。

一部負担還元金
(被保険者)
病院の窓口で支払った医療費(1ヵ月、1件ごと。高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く)から20,000円を差し引いた額 (100円未満は切り捨て)が支給されます。(算出額が100円未満の場合は不支給)
支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。申請は不要です。
家族療養費
付加金
(被扶養者)
被扶養者が病院の窓口で支払った医療費(1ヵ月、1件ごと。家族高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く)から20,000円を差し引いた額 (100円未満は切り捨て)が支給されます。(算出額が100円未満の場合は不支給)
支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。申請は不要です。

医療費負担額が高額になったとき

医療費負担額が自己負担限度額を超えると超えた分が高額療養費として給付されます。
(入院時食事療養費および入院時生活療養費は含まれません)

受けられる診療と、受けられない診療

健康保険で診療を受けられるのは、症状のある病気やケガの場合(業務上以外)に限られています。

柔整師の施術、はり・きゅう、あんま・マッサージを受けたとき

医療機関の承認のあった場合のみ、健康保険の給付対象になります。

立て替え払いをしたとき(保険証不携帯時、海外で診療、治療用装具など)

急病などでやむを得ず保険証を持たずに診療を受けたときなど、一旦診療費を全額支払った(立替えた)あとで、後日申請に基づき健康保険組合から自己負担額を除いた金額を療養費として払い戻しを受けることができます。

入院、転院等にかかる移送費

医師の判断によりやむを得ず入院や転院が必要となった場合に、移送された費用を基準に算定された額が移送費として支給されます。

訪問看護・介護サービスを受けるとき

在宅で継続して療養(指定訪問看護事業者の訪問看護・介護サービス)を受けたときかかった費用から本人負担分を差し引いた健康保険組合負担分が支給されます。

特別な治療・サービスを受けるとき(高度医療・入院室料等)

基本的に新薬や保険が適用されない診療などについては全額自己負担となりますが、保険診療との併用が認められており、通常の治療と共通する部分(診察・検査・投薬・入院料等)の費用は通常の保険診療と同様に自己負担額を支払い、残りの医療費は保険外併用療養費として健康保険組合が負担します。

公費負担で受けられる医療

国または地方自治体が幼児や障害を持っている方などを対象に、医療費の自己負担分を助成する医療費助成制度を実施している場合があります。公費負担で受診されている方は健康保険組合までお知らせください。

かかった医療費の確認がしたいとき

みなさんの医療費がいくらかかったかを、健康保険組合より医療費通知でお知らせいたします。


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