高額療養費高額な医療費を支払ったとき

自己負担限度額を上回った分は高額療養費として支給(払戻し)されます

医療機関等の窓口で高額な医療費を支払ったとき、自己負担額が上限額を超えた場合に、その超えた額を支給する高額療養費という制度があります。

その際の自己負担の上限額とは、年齢(70歳未満か70歳以上か)や所得に応じて定められており、算定には(1)受診した月ごと、(2)受診者1人ごと、(3)医療機関ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)の条件下で行われます。ただし入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。

なお当健康保険組合では、さらなる自己負担額の軽減をはかるため、当健康保険組合独自の給付(付加給付)があります。病院の窓口で支払った医療費(1ヵ月、1件ごと、高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く)から20,000円を差し引いた額(100円未満は切り捨て、算出額が100円未満の場合は不支給)が支給されます。

ただしこれらの給付を受けるには一旦、医療機関の窓口で支払いを済ませる必要があります。その後、医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を経て払戻し金額が算定されますので、支給までには診療月からおよそ3カ月以上かかります。(受給申請は不要です。)

【窓口での支払いを自己負担限度額におさえたいとき】
事前に申請することで医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにおさえることが可能な「限度額適用認定証」の制度があります。あらかじめ申請することにより高額な医療費を一時的に立て替える必要がなくなりますので、入院や手術等で医療費が高額になると見込まれる場合であればこちらの制度をご利用ください。
限度額適用認定証(高額な医療費になりそうなとき)

高額療養費の支給を受ける(事後払戻しを受ける)場合と、事前に手続きをして限度額適用認定証を利用する(窓口での支払いを限度額におさえる)場合の二通りの方法がありますが、最終的に自身が負担する支払い額は同じ(付加給付控除額まで)になります。

高額療養費の自己負担限度額(月額)

【70歳未満の方】

所得区分 (A)
法定自己負担限度額
《多数該当》 (B)
給付控除額
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円 20,000円
標準報酬月額
53~79万円
167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
標準報酬月額
28~50万円
80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
標準報酬月額
26万円以下
57,600円 44,400円
市区町村税
非課税者等
35,400円 24,600円
「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、「区分ア」または「区分イ」の該当となります。
入院時の食事療養・生活療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。

《多数該当》とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。

【70歳以上の方】

70歳以上の方の高額療養費や自己負担限度額についてはこちらをご覧ください。

高額療養費および自己負担額の計算方法

計算方法

計算例

世帯で合算する世帯合算高額療養費

医療費の支払いが1件だけでは自己負担限度額に達しない場合でも、高額療養費には世帯合算という特例があり、同一世帯で1人、1カ月、各病院・診療所ごとにつき、21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、世帯で合算した負担額が法定自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として、払い戻しされます。

この場合の世帯とは、住民票上の世帯とは異なり当健康保険組合に加入している家族となります。同一人物が複数の医療機関で診療を受けた場合も、各自己負担額が21,000円以上であれば世帯合算の対象になります。

世帯合算

70歳以上の方の場合は21,000円という金額の制約はなく、同月の自己負担をすべて合算することができます。なお高齢受給者が含まれる場合は計算方法が異なりますので詳しくは健保組合までお問い合せ下さい。

高額療養費および自己負担額の算定基準要件

高額療養費の算定にはいくつかの要件があり、いずれの場合も「1日~末日」の1カ月の間にかかった医療費を基準にします。 例えば、ある月の後半から次月の前半にかけて支払った医療費は、2カ月分としてわけて計算されることになるので注意が必要です。 また、入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。

基準要件 詳細
1)受診者ごと ・受診者1人ごとに算定
・1件21,000円以上の自己負担があれば世帯合算可(70歳以上は全額合算可)
2)診療月ごと 1ヵ月(歴月:1日~末日)を単位として算定
3)医療機関ごと ・同一医療機関であっても入院・外来は別
・歯科の場合も別
・同一医療機関(診療科)が発行した処方せんにおける薬剤費等は合算可
・1件21,000円以上の自己負担があれば世帯合算可(70歳以上は全額合算可)

ただし国や自治体から公費負担等の助成を受けている場合は、重複して給付を受けることはできません。 公費が優先され付加給付の対象外になります。

院外処方で薬剤費を支払ったとき

外来受診した医療機関から発行された処方せんで、院外調剤薬局の薬剤費を支払ったとき、医療機関と調剤薬局それぞれの診療報酬明細書になるため合算されず別処理となり、付加給付金の算定額に差が生じる場合があります。

そのため申請の手続きにより、病院の窓口で支払った医療費と院外処方の医療費を合算して給付をいたします。

医療保険と介護保険を合算する高額介護合算療養費

世帯内に介護保険の受給者がいる場合、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額を支給する高額介護合算療養費という制度があります。

特定疾病に該当する場合の高額療養費

著しく高額な医療費が必要となる特定疾病については、さらに自己負担の軽減を図る特例制度があります。 医療機関の窓口で特定疾病療養受療証を提示することで入院、外来とも医療費の1カ月の自己負担額が以下の適用となります。

年間の医療費が一定額を超えたときは医療費控除

1月1日から12月31日まで1年の間に支払った医療費が一定金額以上になったとき、確定申告によって医療費控除を受けることができます。