院外処方で薬剤費を支払ったとき

当健康保険組合では高額療養費および付加給付について、医療機関からの請求に基づき診療報酬明細書ごとに自動処理しています。

院内処方の場合は診療報酬明細書ごとで問題ありませんが、院外処方の場合は、医療機関と調剤薬局それぞれの診療報酬明細書になるため合算されず別処理となり、給付金に差が生じる場合があります。

そのため申請払いの手続きにより、病院の窓口で支払った医療費と院外処方の医療費を合算して給付をいたします。

院内処方と院外処方の違い

申請条件

個人単位で、診療月毎に同一病院の通院（外来）で支払った医療費と、その際に発行された処方せんにより調剤薬局に支払った薬剤費を合算して20,100円以上の場合。

提出書類

注意事項

• ●合算は個人ごとです。家族内で合算して20,100円以上であっても対象外です。
• ●合算できるものは保険診療分のみです。保険適用外の治療、薬剤等は合算の対象外です。領収書等に記載の「保険適用分」で計算してください。
• ●院内でお薬を処方された場合には、自動給付処理のため申請不要です。
• ●2カ所以上の調剤薬局から処方を受けた場合には、全て記入してください。
• ●申請書は月単位、医療機関単位で記入してください。
• ●申請期限は、診療を受けた月から2年間となります。

給付について

給付にあたっては診療報酬明細書を確認してからの給付となります。診療報酬明細書は診療月の約2ヵ月後に健康保険組合に届きますので、給付は早くて診療月の3ヵ月後になります。（病院・薬局からの診療報酬明細書の請求が遅れた場合は給付も遅れることになります。）領収書の金額と診療報酬明細書の保険点数から算出した金額が異なる場合には診療報酬明細書の金額での給付計算となりますので、申請された金額と異なるまたは対象外となる場合があります。支給決定した場合、給与にて給付いたします。給付金額等は「医療費のWeb照会」より確認できます。原則その発行月の給与にて給付いたします。（任意継続の場合は任意継続被保険者資格取得申請時に記入された銀行口座へ振込みます。）