立替払いをしたとき

 次のような場合、一旦、本人が診療費を全額支払い、あとで健康保険組合負担分を請求し、払い戻しを受けることになります。 なお、入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は自己負担となります。

健康保険組合負担分
義務教育就学前 義務教育就学後~69歳 70歳以上75歳未満
8割 本人・家族ともに7割

現役並み所得者 7割

一般(上記以外)8割

(H26.3.31以前に70歳に達した方は9割)
 

療養費とは…

療養費とは・・・

 急病などで保険証を持たずに診療を受けるときや、やむを得ず非保険医にかかる場合は、一旦、自分で診療費を全額支払い、あとで健康保険組合から払い戻しを受けることが出来ます。この場合、保険医療費を基準にして、かかった費用が健康保険組合から支給されます。

提出書類

  • 療養費支給申請書PDF PDF

  • かかった医療費の明細 PDF PDF
    (治療内容・検査項目・薬品名等の分かるもの)

  • 「領収書」(原本)

海外での診療

 旅行、駐在等で海外で診療を受けた場合、健康保険法に基づき診療費の一部を健康保険組合が負担します。ただし、療養を目的として海外に出かけて診療を受けた場合は健康保険組合からの給付はありません。下記の書類を事業主経由で健康保険組合に提出してください。

支給基準

渡航先によって診療基準が異なります。
クボタ健康保険組合では、日本の健康保険法に基づいて査定した金額(A)「社会保険表章用疾病分類表・ 索引表」の疾病別、1日あたりの点数×治療した日数×10円×現物給付割合(義務教育就学後~69才は7割)で 算出した金額と(B)本人が負担した金額×現物給付割合(義務教育就学後~69才は7割)を比較し、金額の低い方を 支給します。尚、支給額算定に用いる邦貨換算率は、給付決定日現在における外国為替換算率【TTS(売レート)】を使用します。

したがって、本人が高額な医療費を支払った場合でも日本の健康保険法に基づいて査定し給付するので、必ずしも支払った額の7割が返還されるわけではありません。

査定例

(例)従業員が(69歳未満)アメリカ合衆国へ旅行し、1日、外来で虫歯の治療を受け300ドル支払った。

(A)①「虫歯」の外来1日あたりの点数 → 661点(「社会保険表章用疾病分類表・索引表」より)
②初診料 → 234点
①+② 895点×10円×給付割合(7割)=6,265円

(B)本人が支払った金額→300ドル
(支給決定時、為替レート(TTS)が1ドル=120円の場合)
$300×120×給付割合(7割)=25,200円

(A)(B)を比較すると・・・

(A)6,265<(B)25,200となり、6,265円が支給金額です。

提出書類

  • 「【海外用】療養費受給届」PDF PDF

  • 「診療内容明細書」PDF
    所定の様式で提出できない場合は、
    現地発行の診療内容明細書に日本語訳を添付して提出して下さい

  • 「領収書」(原本)

  • 「(業務以外で渡航した場合)渡航期間の確認ができるパスポートの写し」※氏名と滞在国の出入国の押印が確認出来るページ

治療用装具等(コルセット・ギプス)

【1】治療用装具等が治療に必要なとき、その標準的な費用が支給されます。ただし、定められた耐用年数期間内は再支給できません。

【2】一般的な眼鏡、コンタクトレンズ等については治療効果が明らかではないため、原則として、療養費の対象装具として認めません。

提出書類

  • 「療養費受給届」PDF PDF

  • 「医師の意見書」(原本)

  • 「作成した明細の分かる領収書」(原本)

  • 「作成した治療装具の写真」

【3】四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等
四肢のリンパ浮腫の治療のために、医師の指示に基づき弾性着衣(弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ等)を購入した場合、健康保険組合から払い戻しを受けられます。支給にあたっては着圧30mmHg以上が対象です。(ただし、医師の判断により特別の指示がある場合は20mmHg以上の着圧であっても支給されます。)支給回数は、装着部位ごとに2着を限度としますが、前回購入後6ヵ月経過後に再度購入した場合は療養費の支給対象となります。又、支給額については下記の通り上限が定めらられております。

【支給上限額】

装具 上限額
弾性ストッキング 28,000円
(片足用の場合25,000円)
弾性スリーブ 16,000円
弾性グローブ 15,000円
弾性包帯※1 上肢7,000円 
下肢14,000円

※1)弾性包帯については、医師の判断により弾性着衣を使用できないとの指示がある場合に限り支給対象となります。

提出書類

  • 「療養費受給届」
    PDF PDF

  • 「療養担当にあたる医師の弾性着衣等の装着指示書」(原本)

  • 「作成した明細の分かる領収書」(原本)

  • 「弾性着衣等の写真」

小児弱視等の治療用眼鏡等

厚生労働省から「小児弱視等の治療用眼鏡等に係る療養費の支給について」(H18.4.1付)の通知により、下記の条件が制定されました。不明な点につきましては健康保険組合までお問い合わせ下さい。

  1. 【1】対象者は9歳未満の小児であること
  2. 【2】傷病名(弱視、斜視、先天白内障術後の屈折矯正)
  3. 【3】療養費の支給額については一定の上限額が定められていること(H26.4.1改正)
    障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定に基づく補装具の種目
    「眼鏡(36,700円)」「コンタクトレンズ(15,400円/1枚)」×1.06【※R1.10.1以降】
    を上限とし、実際払った金額の7割が保険給付されます。(義務教育就学前は8割給付)
    ※R1.9.30購入分までは1.048
    【例】30,000円の眼鏡を購入
    30,000円×0.7=21,000円 
    50,000円の眼鏡を購入
    38,902円(支給上限額36,700×1.06)×0.7=27,231円 【R1.10.1以降購入分より】
  4. 【4】治療用眼鏡等の更新については次の条件があること
    (1)装着日現在5歳未満の小児→更新前の治療用眼鏡等の装着期間が1年以上あること
    (2)装着日現在5歳以上の小児→更新前の治療用眼鏡等の装着期間が2年以上あること
  5. 【5】斜視の矯正等に用いるアイパッチ及びフレネル膜プリズムについては保険適用の対象外とすること

提出書類

  • 「療養費受給届」PDF PDF

  • 「医師の意見書(治療用眼鏡等の作成指示書等)」(原本)
    傷病名(弱視・斜視・先天性白内障術後)と患者の検査結果が記載されていること

  • 「領収書」(原本)
    ・宛名は対象者(お子様)名
    ・「治療用眼鏡代金(フレーム ○○円、レンズ ○○円)」等、但し書きが必要

柔道整復師の施術代

骨折等で柔道整復師にかかったときの費用が支給されます。ただし、所属する柔道整復師協会と都道府県知事との間に受療委任協定のできている柔道整復師にかかったときは保険証を使い一部自己負担でうけられます。

提出書類

  • 「療養費受給届」PDF

  • 「施術内容等の記載された領収書」 (原本)

支給基準

 近年、接骨院などの柔道整復師にかかる方が多くなっています。これに伴い柔道整復師にかかわる療養費も増加の傾向にあります。
 本来、柔道整復師(整骨院・接骨院など)で施術を受けた時の費用は本人が全額を払い、後に健康保険組合から払い戻しを受けることになっていますが、地方社会保険厚生事務局長と受領委任の協定が出来ている整骨院・接骨院では保険医療機関と同様に保険証を掲示することにより一部負担金を支払うだけで施術を受けることが出来ます。
整骨院・接骨院で施術を受ける場合、『健康保険』が使えるものと使えないものが定められています。また柔道整復師は医師ではありませんので、薬を投与したり、外科手術やレントゲン検査などをすることも出来ません。柔道整復師へのかかり方を正しく理解し、適正な受診をされますよう、ご協力をお願致します。

    健康保険証が使える場合

  • 急性など外傷の「捻挫・打撲・挫傷」

  • 骨折(不全骨折)、脱臼 ⇒ ただし応急手当(1回のみ)と、保険医療機関の医師の同意書がある場合に限る。

    健康保険証が使えない場合
    =全額自己負担

  • × 日常生活からくる単なる疲労性の肩こり・体調不良

  • × 眼精疲労や内臓疾患などの疾病が原因の肩こり

  • × 転倒などの外因性の打撲・捻挫などが一度治癒した後のマッサージ代わり

  • × 病気(神経痛・リウマチ・五十肩・関節炎)からくる痛みや凝り

  • × 症状の改善の見られない長期の施術

柔道整復師(整骨院・接骨院)のかかる時の注意事項

署名・捺印する前のチェックポインはココ!

  • 診察日数(回数)は正しいか?

  • 負傷理由は正しく記入されているか?

  • 負傷部位の付け増しがないか?(部位ごとに請求加算が可能な為)

かかった後は・・・

  • 領収書は必ずもらい、医療費通知で受療者、年月日、支払った費用を確認してください。

  • 施術が長期にわたる場合は、内科的要因も考えられます。医師の診断を受けましょう。

受診内容についてお尋ねすることがあります

健康保険組合から受療内容についての調査書を送付し、回答をお願いする事がありますので照会に備えて受診記録をメモする(柔整受療記録帳PDF)領収書を保管するなど、

ご自身で回答していただきますよう、ご協力をお願いします。ご不明な点は健康保険組合にお問い合わせ願います。

調査の趣旨は受診の実態把握と柔道整復師への正しいかかり方の理解を深めていただくものであり、健康保険が利用できる適正な受診までを抑制するものではありません。

はり・きゅう、あんま・マッサージの費用

医師の同意をうけ、健康保険組合の承認をうけた場合に限り鍼灸師・マッサージ師の施術が決められた範囲内でうけられます。

提出書類

はり・きゅう用

  • 「療養費支給申請書」PDF PDF

  • 「医師の同意書」(原本)

  • 「領収書」(原本)

  • 「施術報告書」(写)→ 再同意の際

  • 「1年以上・月16回以上施術継続理由・
    状態記入書」

あんま・マッサージ用

  • 「療養費支給申請書」PDF PDF

  • 「医師の同意書」(原本)

  • 「領収書」(原本)

  • 「施術報告書」(写)→ 再同意の際

  • 「1年以上・月16回以上施術継続理由・
    状態記入書」

輸血

病院を通じて生血液を買って輸血した場合その代金が支給されます。家族が輸血した場合は支給されません。

提出書類

  • 「療養費受給届」PDF

  • 「輸血証明書」(原本)

  • 「領収書」 (原本)