各種届出・申請方法

届出・申請用紙一覧

適用関連

※【書類提出先にご注意ください!】

■㈱クボタ本社籍の方 ・任意継続被保険者 → 直接クボタ健康保険組合へ

■㈱クボタ本社以外の事業所籍の方 ・ 関連会社の方 → 各事業所健康保険担当者へ

■㈱クボタ全事業所の海外赴任者 → 本社人事部海外人事グループへ

No 適用関連 ダウンロード 簡易説明
用 紙 記入例
1 任意継続被保険者資格取得申請書 pdf pdf 退職後引き続き健康保険に加入するとき
(注:A3サイズで印刷してください)
2 任意継続被保険者資格喪失申出書 pdf pdf 再就職、後期高齢者医療加入により途中で任意継続を辞めるとき
※ 任意継続被保険者資格取得日が平成30年10月31日以前の方は健保組合までお電話下さい。
3 被扶養者認定申請書 pdf pdf

新たに扶養家族にするとき

※認定日又は提出日が平成29年1月1日以降分より、個人番号(マイナンバー)の記載が必須となります。ただし、出生児に関しては個人番号(マイナンバー)は後日提出でも可。取得次第速やかにご提出下さい。

※また、出生児は認定申請時に「住民票記載事項証明書」又は「住民票」の添付ができない場合、後日提出でも可。ただし、遅くとも出生日から1ヶ月以内にご提出下さい。なお、配偶者が被保険者の扶養に入っていない場合の収入証明は、原則、認定申請時に添付して下さい。

◆添付書類の確認詳細ページ

4 被扶養者認定申請書付表(配偶者用) pdf pdf
パターン①
配偶者を扶養家族にするとき
(対象者が妻の場合は、パターン②、③に該当しないか確認すること)
pdf pdf
パターン②
配偶者を扶養家族にするとき
且つ下記の条件を満たすとき
・申請時点において一年以内に退職し、退職日を基準として、前後6ヶ月以内に出産した
pdf
パターン③
配偶者を扶養家族にするとき
且つ下記の条件を満たすとき
・申請時点において一年以内に退職し、退職日後、6ヶ月以内の出産予定がある
5 被扶養者認定申請書付表(配偶者以外用) pdf pdf
パターン①
配偶者以外を扶養家族にするとき
15歳までの実子は不要
(対象者が女性の場合は、パターン②、③に該当しないか確認すること)
pdf pdf
パターン②
配偶者以外の女性を扶養家族にするとき
且つ下記の条件を満たすとき
・申請時点において一年以内に退職し、退職日を基準として、前後6ヶ月以内に出産した
pdf
パターン③
配偶者以外の女性を扶養家族にするとき
且つ下記の条件を満たすとき
・申請時点において一年以内に退職し、退職日後、6ヶ月以内の出産予定がある
6 誓約書(A) pdf pdf 被扶養者認定申請で、雇用保険の失業給付を受給しない場合
7 誓約書(B) pdf pdf 被扶養者認定申請で、雇用保険の失業給付を受給する場合
8 非課税交通費支給額証明書 pdf pdf 源泉徴収票もしくは、所得証明書・課税証明書を提出の方で、年間収入額120万円以上の方は、提出必要
9 雇用条件証明書 pdf pdf

収入証明として勤務先に証明してもらう

10 念書 pdf pdf 自営業を営んでいる方を、新たに扶養家族にするとき
11 経緯書 pdf pdf 海外から帰国した方が所得証明書の発行ができないとき
12 仕送り誓約書 pdf pdf 別居の場合(15才未満の場合は除く)
13 一般用 被扶養者喪失(認定取消)届 pdf pdf 扶養家族が減ったとき
14 後期高齢者該当用被扶養者喪失届 pdf pdf 被扶養者が後期高齢者医療該当による資格喪失時に提出
(75歳以上の方、65~74歳で障害認定を受け、後期高齢者医療に加入した方)
15 事項訂正届 pdf pdf 届出内容に訂正があったとき
16 改氏名届 pdf pdf 名前が変わったとき
17 健康保険被保険者証 再交付申請書 pdf pdf 保険証を再発行するとき
18 健康保険被保険者証 返納不能届 pdf pdf 退職時に、返却する保険証がないとき
19 健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 pdf pdf 標準報酬月額が28万円以上の高齢受給者の収入申請
20 健康保険 産前産後休業取得者申出書 pdf pdf 産前産後休業開始時の申出書
21 健康保険 産前産後休業取得者変更(終了)届 pdf pdf 「産前産後休業取得者申出書」に係る事項に変更があったときなど
22 健康保険 育児休業取得者申出書(新規・延長) pdf pdf 育児休業開始時の申出又は延長申出書
23 健康保険 育児休業取得者終了届 pdf pdf 育児休業終了時の届出書(終了予定日前に育児休業を終了した場合に提出)
24 介護保険(特定) 被保険者・被扶養者 海外居住・国内帰国 届 pdf pdf 海外居住及び国内帰国の届出書

給付関連

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用 紙 記入例
1 療養費受給届 pdf pdf 立替払いをしたとき
pdf 治療用装具(コルセット等)を作ったとき
pdf 治療用装具(弾性ストッキング等)を作ったとき
pdf 治療用装具(小児弱視等治療用メガネ等)を作ったとき
2 【海外用】
療養費受給届
pdf pdf 海外で療養を受けたとき
3 診療内容明細書 pdf -
4 診療報酬明細書 pdf pdf 保険証が使えず、自費診療を受けたとき
5 高齢者療養費受給届 pdf pdf 高齢者(70歳以上)が立替払をしたとき
6 療養費支給申請書(はり・きゅう用) pdf pdf 医師の同意を得て、はり・きゅうの施術を受けたとき
7 療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) pdf pdf 医師の同意を得て、あんま・マッサージの施術を受けたとき
8 傷病手当金請求書 pdf pdf 被保険者(在職中の従業員)が傷病により休業しているとき
pdf 任意継続被保険者・資格喪失(退職)者が傷病により労務に服することができないとき
9 傷病手当金請求に伴う状況報告書兼同意書 pdf pdf 請求期間(労務に服さなかった期間)がクボタ健保加入期間1年半未満に該当する場合、初回の(6.請求書)と併せて提出
10 失業給付受給に関する誓約(同意)書 pdf pdf 任意継続被保険者又は資格喪失(退職)者が退職後初回の(6.請求書)と併せて提出
11 埋葬料(費)請求書 pdf pdf 被保険者が死亡したとき
pdf 被扶養者が死亡したとき
12 出産育児一時金請求書 pdf pdf 出産したとき
・出産費用を全額支払った場合・海外での出産の場合
・直接支払制度を利用して出産し、分娩機関への支払額が出産育児一時金よりも少なかった場合
13 【事前申請用】
出産育児一時金請求書
pdf pdf 出産前に受取代理制度を利用するとき
14 出産育児一時金選択届(被保険者用) pdf pdf 以前加入していた保険と当健保とどちらでも受給が可能なとき(直接支払制度を利用する場合は不要)
15 出産育児一時金選択届(被扶養者用) pdf pdf
16 資格喪失証明書発行依頼書
(出産育児一時金用)
pdf pdf 退職後、夫の被扶養者となったが、当健保から出産育児一時金の受給を希望する場合
(直接支払制度を利用する場合のみ必要)
17 出産育児一時金受取代理申請取下書 pdf pdf 受取代理制度利用の事前申請と異なる医療機関で出産する場合
18 出産手当金請求書 pdf pdf 被保険者が出産したとき
19 移送承認申請書 pdf pdf 入院・転院時等の移送費
20 移送費請求書 pdf pdf 医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき
21 限度額適用認定申請書 pdf pdf 入院費用窓口支払を自己負担限度額までにするとき
22 高額医療資金貸付申込書 pdf pdf 高額な医療費のため、3ヵ月後に高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき
23 特定疾病療養受療証交付申請書 pdf pdf 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき
24 高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書 pdf pdf 医療保険と介護保険の自己負担を合算し、自己負担限度額(年額)を超えたとき
25 付加給付金支給申請書 pdf pdf 0~12歳で市区町村からの医療費助成が対象外となっているとき
  第三者行為 ダウンロード 簡易説明
26 第三者行為による傷病届一式
【交通事故】
pdf pdf ≪相手方がいる≫
交通事故によるケガのとき
27 自損事故による傷病届一式
【交通事故】
pdf pdf ≪相手方がいない≫
自損事故でのケガのとき
28 第三者行為による傷病届一式
【交通事故以外】
pdf pdf ≪相手方がいる≫
交通事故以外(暴行・傷害等)によるケガのとき
29 人身事故証明書入手不能理由書 pdf pdf 交通事故証明書【人身事故表示】が入手できないとき(交通事故証明書【物件事故表示】と一緒に提出して下さい)

保健事業関連

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用 紙 記入例
1 定期健康診断結果再交付申請書 pdf pdf 定期健康診断結果票を再発行するとき
2 人間ドック補助金制度申請書 pdf pdf 人間ドックを利用したとき
3 がん検診補助金制度申請書 pdf pdf がん検診を受診したとき
4 一般健診補助金制度申請書 pdf pdf 一般健康診断を受診したとき
5 特定健康診査受診券交付申請書 pdf pdf 特定健康診査受診券を発行するとき
6 特定保健指導利用券再交付申請書 pdf pdf 特定保健指導利用券を再発行するとき
7 保養助成金請求書 pdf pdf 任意継続被保険者が福利厚生サービスを利用するとき

その他

No その他 ダウンロード 簡易説明
用 紙
1 クボタ健康保険組合編入依頼書 pdf クボタ健保への事業所編入を希望するときに提出
2 社会保険事務局への情報提供に関する同意書
(協会けんぽ提出用)
pdf 編入前の加入保険が「協会けんぽ」である場合のみ提出
3 社会保険事務局への情報提供に関する同意書
(年金事務所提出用)
pdf  
4 概要表 pdf 編入を希望する事業所の概要報告書
5 健康保険新規適用届 pdf  
6 事業主の同意書 pdf 事業所編入についての事業主の同意書
7 被保険者の同意書 pdf 事業所編入についての被保険者の同意書(総括書)
8 同意書(個人毎捺印) pdf 事業所編入についての被保険者の同意書(被保険者が同意し捺印)
9 出資証明書 pdf (株)クボタの出資を証明する書類
((株)クボタ法務部にて社印捺印手続が必要)
10 役員名簿 pdf 編入を希望する事業所の役員名簿
11 株主名簿原本写 pdf 編入を希望する事業所の株主名簿