トップページ＞
各種届出・申請方法

各種届出・申請方法

担当窓口および書類提出先について

※【書類提出先にご注意ください！】

事業所名			担当窓口
㈱クボタ	集約事業所（下記＊１事業所以外）に在籍の方		本社ビル５階 (株)クボタスタッフ給与福利部健康保険窓口担当 ※書類送付の際は、“本社ビル５階”も記入してください
	＊筑波工場に在籍の方	国内勤務者	各事業所　勤労担当課
	＊筑波工場に在籍の方	海外赴任者	本社　グループＨＲ推進部　海外人事課
関連会社の方			各事業所　健康保険担当
任意継続被保険者の方			クボタ健康保険組合

【各種給付金・補助金】請求関係書類の提出期限と支給日について

毎月月末営業日締切　→　翌月の㈱クボタ給与支払日（25日頃）に支給

上記担当窓口を経由し、内容に不備等なく原本が健保に到着したものが対象です。
各事業所により提出締切日が異なります。詳細は、各事業所担当者へご確認ください。
書類到着後、支給可否について健康保険法に基づき内容審査（※）を実施します。
各事業所での証明、および健保での内容審査には日数を要します。書類はお早めに上記担当窓口へご提出ください。

※内容審査…疾病・負傷やその症状、医療機関への受診（投薬）状況等や、過去の傷病手当金の受給状況等により、必要に応じて被保険者・医師等へ照会をし、支給可否について適正に判断を行います。
場合により審査に時間がかかることがあります。医師の意見を参考にし、当健保が認めた場合に支給されるため、支給妥当でないと判断した場合は支給されません。

届出・申請用紙一覧

ページ内の、はPDF形式です。クリックしていただくと、ご自由にお使いいただけます。

PDFファイルを見るためには、Adobe(R) Readerが必要です。お持ちでない場合は、をクリックしてダウンロード（無償）してください。

適用関連

No	適用関連	ダウンロード		簡易説明
No	適用関連	用紙	記入例	簡易説明
1	任意継続被保険者資格取得申請書			退職後引き続き健康保険に加入するとき（注：A３サイズで印刷してください）
2	任意継続被保険者資格喪失申出書兼保険料還付請求書			２年間の満了を迎えず、途中で任意継続を辞めるとき【資格喪失理由】（健康保険法第38条による） 1.再就職して健康保険又は船員保険に加入 2.任意継続被保険者でなくなることを希望する（「1」の場合を除く） 3.65～74歳で障害認定を受け、後期高齢者医療に加入 4.本人が死亡した【ご注意！】 ①任意継続資格喪失日（資格がなくなる日）は健康保険法により定められております。詳しくは喪失申出書をご確認下さい。 ②資格喪失理由や喪失日、納付保険料に関する確認がありますので、必ず健保組合までお電話下さい。
3	個人番号（マイナンバー）新規・変更届			「被扶養者認定申請書」等に個人番号（マイナンバー）が記載できなかったため後日届出る場合や、マイナンバーを変更したため新たに届出る場合に提出。
4	被扶養者認定申請書			新たに扶養家族にするとき ※認定日又は提出日が平成29年1月1日以降分より、個人番号（マイナンバー）の記載が必須となります。ただし、出生児に関しては個人番号（マイナンバー）は後日提出でも可。取得次第速やかに「個人番号（マイナンバー）新規・変更届」をご提出ください。 ※また、出生児は認定申請時に「住民票記載事項証明書」又は「住民票」の添付ができない場合、後日提出でも可。ただし、遅くとも出生日から１ヶ月以内にご提出下さい。なお、配偶者が被保険者の扶養に入っていない場合の収入証明は、原則、認定申請時に添付して下さい。 ◆添付書類の確認詳細ページ ※氏名にアルファベットや外字（環境依存文字など）は使用できません。漢字使用の場合は「ＪＩＳ第1、第2水準漢字」をご記入下さい。
5	被扶養者認定申請書付表		パターン①	新たに扶養家族にするとき（１５歳までの実子は不要） ※対象者が女性の場合は、パターン②、③に該当しないか確認すること
			パターン②	新たに扶養家族にするとき且つ下記の条件を満たすとき・申請時点において一年以内に退職し、退職日を基準として、前後6ヶ月以内に出産した
			パターン③	新たに扶養家族にするとき且つ下記の条件を満たすとき・申請時点において一年以内に退職し、退職日後、6ヶ月以内の出産予定がある
6	誓約書（A）			被扶養者認定申請で、雇用保険の失業給付を受給しない場合
7	誓約書（B）			被扶養者認定申請で、雇用保険の失業給付を受給する場合
8	非課税交通費支給額証明書			源泉徴収票もしくは、所得証明書・課税証明書を提出の方で、年間収入額120万円以上の方は、提出必要
9	雇用条件証明書			収入証明として勤務先に証明してもらう
10	直接的必要経費申告書			直接的必要経費として申告する場合はご提出下さい。申告できる経費は、詳細ページの△の科目のみです。
11	経緯書			海外から帰国した方が所得証明書の発行ができないとき
12	仕送り誓約書			別居の場合（15才未満の場合は除く）
13	一般用　被扶養者喪失(認定取消）届			扶養家族が減ったとき
14	後期高齢者該当用被扶養者喪失届			被扶養者が後期高齢者医療該当による資格喪失時に提出（75歳以上の方、65～74歳で障害認定を受け、後期高齢者医療に加入した方）
15	事項訂正届			届出内容に訂正があったとき
16	改氏名届			名前が変わったとき ※氏名にアルファベットや外字（環境依存文字など）は使用できません。漢字使用の場合は「ＪＩＳ第1、第2水準漢字」をご記入下さい。
17	健康保険資格確認書（再）交付申請書			資格確認書の交付申請交付対象者はこちら詳細ページ
18	健康保険被保険証／資格確認書　返納不能届			退職時に、返却する保険証／資格確認書がないとき
19	健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書			標準報酬月額が28万円以上の高齢受給者の収入申請
20	産前産後休業取得申出書/変更(終了)届			産前産後休業開始時の申出、申出書に係る事項に変更があった場合など
21	育児休業等取得者申出書/(新規・延長)/終了届			育児休業開始時の申出又は延長・予定より早く育児休業を終了する場合など
22	介護保険（特定）　被保険者・被扶養者　海外居住・国内帰国　届			海外居住及び国内帰国の届出書

給付関連

No	給付関連	ダウンロード		簡易説明
No	給付関連	用紙	記入例	簡易説明
1	療養費受給届			立替払いをしたとき
				治療用装具（コルセット等）を作ったとき
				治療用装具（弾性ストッキング等）を作ったとき
				治療用装具（小児弱視等治療用メガネ等）を作ったとき
	装具作製確認書（注：両面で印刷してください） ※令和7年9月以降の装具作製分より添付必須			治療用装具（コルセット等）を作ったときは療養費受給届に添付 ※弾性ストッキング、小児弱視等治療用メガネは添付不要
2	【海外用】療養費受給届			海外で療養を受けたとき
3	診療内容明細書		-	海外で療養を受けたとき
4	診療報酬明細書			保険証が使えず、自費診療を受けたとき
5	療養費支給申請書（はり・きゅう用）			医師の同意を得て、はり・きゅうの施術を受けたとき
6	療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）			医師の同意を得て、あんま・マッサージの施術を受けたとき
7	傷病手当金請求書			被保険者（在職中の従業員）が傷病により休業しているとき
7	傷病手当金請求書			任意継続被保険者・資格喪失（退職）者が傷病により労務に服することができないとき
8	傷病手当金請求に伴う状況報告書兼同意書			請求期間（労務に服さなかった期間）がクボタ健保加入期間１年半未満に該当する場合、初回の（7.請求書）と併せて提出
9	失業給付受給に関する誓約（同意）書			任意継続被保険者又は資格喪失（退職）者が退職後初回の（7.請求書）と併せて提出
10	埋葬料(費)請求書			被保険者が死亡したとき
10	埋葬料(費)請求書			被扶養者が死亡したとき
11	出産育児一時金請求書			出産したとき・出産費用を全額支払った場合・海外での出産の場合・直接支払制度を利用して出産し、分娩機関への支払額が出産育児一時金よりも少なかった場合
11	※同意書（海外出産の場合は添付）
12	【事前申請用】出産育児一時金請求書			出産前に受取代理制度を利用するとき
13	出産育児一時金選択届（資格喪失後請求用）			退職後、当健保と現在加入している健保とどちらでも出産育児一時金の受給が可能なとき（直接支払制度を利用する場合は不要）
14	出産育児一時金選択届（新規加入者請求用）			当健保と以前加入していた健康保険とどちらでも出産育児一時金の受給が可能なとき（直接支払制度を利用する場合は不要）
15	資格喪失証明書発行依頼書（出産育児一時金用）			退職後、夫の被扶養者となったが、当健保から出産育児一時金の受給を希望する場合（直接支払制度を利用する場合のみ必要）
16	出産育児一時金受取代理申請取下書			受取代理制度利用の事前申請と異なる医療機関で出産する場合
17	出産手当金請求書			被保険者が出産したとき
18	移送承認申請書			入院・転院時等の移送費
19	移送費請求書			医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき
20	限度額適用認定申請書			入院費用窓口支払を自己負担限度額までにするとき ※マイナ保険証で受診する場合は、この様式による健保組合への事前申請手続きは不要です。
21	特定疾病療養受療証交付申請書			人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき
22	高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書			医療保険と介護保険の自己負担を合算し、自己負担限度額（年額）を超えたとき
23	付加給付金支給申請書			0～12歳で市区町村からの医療費助成が対象外となっているとき
	第三者行為	ダウンロード		簡易説明
24	第三者行為による傷病届一式【交通事故】			≪相手方がいる≫ 交通事故によるケガのとき
25	自損事故による傷病届一式【交通事故】			≪相手方がいない≫ 自損事故でのケガのとき
26	第三者行為による傷病届一式【交通事故以外】			≪相手方がいる≫ 交通事故以外（暴行・傷害等）によるケガのとき
	災害関連	ダウンロード		簡易説明
27	健康保険一部負担金等免除申請書		-	災害救助法の適用を受け、免除証明書の発行を希望するとき
28	健康保険一部負担金等還付申請書		-	免除対象に該当し、災害救助法適用日以降に医療機関の窓口に一部負担金を支払っている場合の還付申請をするとき

保健事業関連

No	保健事業関連	ダウンロード		簡易説明
No	保健事業関連	用紙	記入例	簡易説明
1	定期健康診断結果再交付申請書			定期健康診断結果票を再発行するとき
2	人間ドック補助金申請書			人間ドックを利用したとき
3	がん検診補助金申請書			がん検診を受診したとき（胃がん・大腸がん・肺がん）
4	レディースがん検診補助金申請書			がん検診を受診したとき（乳がん・子宮頸がん）
5	一般健診補助金申請書			一般健康診断を受診したとき
6	保養助成金請求書			任意継続被保険者が福利厚生サービスを利用するとき