被保険者が傷病により休業しているとき

被保険者が業務外・通勤外の病気やけがで会社を休み、給料がもらえなかったとき、被保険者・扶養家族の生活をまもるために、休業1日につき「支給開始月を含む直近12ヵ月の平均標準報酬月額を30で除した額の3分の2相当額」が支給されます。ただし、被保険者期間が1年未満の場合は、被保険者期間における標準報酬日額の平均と、支給開始日の属する年度の前年度の9月30日における全被保険者の平均標準報酬日額のいずれか少ない額の3分の2相当額となります。

傷病手当金について詳細ページ

提出書類	提出期限	補足・注意事項
傷病手当金請求書	被保険者（在職中の従業員）	事態発生後速やかに	・１カ月毎に請求してください。・業務上の傷病等は対象外となります。・請求書の所定欄に「医師の意見」と「事業主の給与支払い状況の証明」が必要です。
任意継続被保険者、資格喪失(退職）者	・１カ月毎に請求してください。・「事業主の給与支払い状況の証明」は不要です。・退職後の初回の請求書に、下記①～③の書類を添付してください。（③のみ毎回必須） ①≪年金を受給する（している）場合≫ 年金額のわかる書類（写） + (障害年金のみ)身体障害者手帳の病名記載ページ（写） ②≪雇用保険を受給しない又は延長する場合≫ 「失業給付受給に関する誓約(同意）書」+「離職票Ⅰ」（写）又は「失業給付受給に関する誓約(同意）書」+「雇用保険受給期間延長通知書」（写） ③≪資格喪失（退職）者の場合≫ 申請期間中に受診した領収明細書（現在加入の健康保険区分及び氏名の記載のあるもの）を毎回添付してください。
傷病手当金請求に伴う状況報告書兼同意書	請求期間がクボタ健保加入期間１年半未満に該当する場合、初回の請求書と併せて提出してください。
失業給付受給に関する誓約（同意）書	任意継続被保険者又は資格喪失(退職）者が、雇用保険の失業給付を受給しない場合は「離職票Ⅰ」（写）、延長される場合は「雇用保険受給期間延長通知書」（写）を退職後初回の請求書と併せて提出して下さい。

　提出書類　

提出期限

補足・注意事項

傷病手当金
請求書

被保険者
（在職中の従業員）

事態発生後
速やかに

・１カ月毎に請求してください。

・業務上の傷病等は対象外となります。

・請求書の所定欄に「医師の意見」と「事業主の給与支払い状況の証明」が必要です。

任意継続被保険者、
資格喪失(退職）者

・１カ月毎に請求してください。

・「事業主の給与支払い状況の証明」は不要です。

・退職後の初回の請求書に、下記①～③の書類を添付してください。（③のみ毎回必須）

①≪年金を受給する（している）場合≫
年金額のわかる書類（写） + (障害年金のみ)身体障害者手帳の病名記載ページ（写）

②≪雇用保険を受給しない又は延長する場合≫
「失業給付受給に関する誓約(同意）書」+「離職票Ⅰ」（写）又は「失業給付受給に関する誓約(同意）書」+「雇用保険受給期間延長通知書」（写）

③≪資格喪失（退職）者の場合≫
申請期間中に受診した領収明細書（現在加入の健康保険区分及び氏名の記載のあるもの）を毎回添付してください。　

傷病手当金請求に伴う
状況報告書兼同意書

請求期間がクボタ健保加入期間１年半未満に該当する場合、初回の請求書と併せて提出してください。

失業給付受給に関する
誓約（同意）書　

任意継続被保険者又は資格喪失(退職）者が、雇用保険の失業給付を受給しない場合は「離職票Ⅰ」（写）、延長される場合は「雇用保険受給期間延長通知書」（写）を退職後初回の請求書と併せて提出して下さい。

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