病気やケガで会社を休んだとき

被保険者が業務外の病気やケガの治療のために会社を休み給料がもらえないときは、生活保障として、健康保険から「傷病手当金」が支給されます。

支給を受けられる条件

支給を受けられのは、次の3つの条件にすべて該当したときです。

  1. 療養中

    ①療養のためであること

    病気、ケガのため仕事につけず療養していること。
    自宅療養でもかまいません。
  2. 支給日について

    ②4日以上休んだとき

    3日間以上連続して仕事を休んだとき、3日間は待期期間として支給されません。4日目から支給されます。(請求書には、待期期間も含めて1日目から記入して下さい。)
  3. 支払われなかったとき

    ③給料が支払われなかったとき

    給料が支払われなかったときに支給されます。

※ 傷病手当金は、療養のため会社を休み医師の意見を参考にして、健康保険組合が支給要件を満たしていると判断した場合に支給されるものです。会社を病気やケガで休んでいる場合でも、健康保険組合が支給要件を満たしていないと判断した場合には支給されないことがあります。傷病手当金請求書提出後、健康保険法に基づいた審査等のため支給決定までに時間を要する場合があります。また、記入漏れや必要添付書類が不足している場合は、正確な査定ができない為、傷病手当金は支給されませんので、ご注意願います。

支給される期間

 傷病手当金が支給されるのは、1つの疾病につき支給開始日から1年6ヵ月です。会社を休みはじめた最初の3日間は「待期」として、支給されません。

  • ● 待期期間とは連続して3日以上仕事を休んでいる状態であり、休日(土・日・祝日)及び有給休暇も含みます。

  • ● 支給期間内に出勤した日がある場合は、その日は支給されません。

  • ● 途中出勤した日があっても支給開始日から1年6ヵ月を超えた期間については支給されません。

  • ● 待期は3日間連続する事が条件

  • ● 支給期間は、実日数(1年6ヵ月分)ではなく、暦の上での1年6ヵ月間をさします。

  • ● 1回目の請求書は、待機期間を含めて請求してください。

  • ● 医師の証明日より未来日の申請は受理できません。
    (たとえば、3/1~3/31の申請は、3/31以降に医師に証明を受けてからご提出ください。)

提出書類

  • 「傷病手当金請求書」PDF PDF

※その他添付書類が必要な場合がありますので、下記詳細ページをご確認ください。

詳しい手続き方法へ 詳細ページ

再発について

 クボタ健康保険組合では、傷病手当金の受給が終了した後、その病気又は関連性のある傷病名で引き続き治療行為が1年以上継続していなければ社会通念上「治癒」したものとみなし新たに受給できます。但し、その病気に関して医師が経過観察中であり病気が継続していたと判断された場合は支給開始日から1年6ヵ月の支給で満了となり、新たに受給することは出来ません。

給付金額

被保険者期間1年以上の人
支給開始月を含む直近12カ月の平均標準報酬月額を30で除した額の3分の2相当額

被保険者期間が1年未満の人

下記①②のいずれか低いほうの3分の2相当額
① 被保険者期間における標準報酬日額の平均
② 支給開始日の属する年度の前年度の9月30日における全被保険者の平均標準報酬日額

※平成28年3月31日分までの請求は、労務不能だった日の標準報酬日額が適用されます

支給額の調整

傷病手当金の支給期間中に、出産手当金を支給すべき事由が生じた場合、傷病手当金の支給は停止され出産手当金が支給されます。但し、出産手当金が傷病手当金の金額を下回るときは、その差額が支給されます。

障害厚生年金、労災保険の休業補償給付、老齢厚生(基礎)年金(退職後受給の場合)を受給されている方は傷病手当金は支給されません。但し、年金受給額が傷病手当金の額を下回るときは、その差額が支給されます。
退職後継続して受給される場合、請求期間に雇用保険を申請又は受給されている場合は、傷病手当金の併給はできません。

退職後の継続給付について詳細ページ