高額療養費に関するQ&A

1高額療養費制度とはどんなものですか？

1重い病気などで病院に長期入院したり、治療が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額となります。その為、家計の負担を軽減できるように、一定の金額（自己負担限度額）を越えた部分が払い戻される高額療養費制度があります。ただし、特定療養費や入院時食事療養費及び入院時生活療養費は支給対象にはなりません。

高額な医療費を支払ったとき詳細ぺージ

2病院で「『限度額適用認定証』について健康保険組合に問い合わせて下さい」と言われましたが？

2「限度額適用認定証」の制度は、医療費が高額となり、高額療養費として給付金が還付されるまでの間（３ヶ月間～）の負担を軽減する為の制度です。
この制度を利用する又は利用しない場合、いずれの場合も患者負担額には変わりありません。利用の有無は、御本人に選択していただくことになります。

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3病院で多額の医療費を支払い「高額療養費の申請手続きをして下さい」と言われましたがどうすればいいですか？

3申請の必要はありません。当組合では「自動払形式」となっており、付加給付金と共に自動的に支給される仕組になっています。診療月から3～4ヵ月後に健康保険組合から、各事業所へ振込みます。任意継続被保険者の方は、任意継続被保険者資格取得申請書にご記入いただきました銀行口座へ振込致します。 ただし、平成27年1月診療より0才から12才の乳幼児の付加給付金については、申請払いとなります。市区町村から医療助成を受けられない場合は、「付加給付金支給申請書」と「領収書」(原本)をご提出下さい。

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4世帯合算の「世帯」とは、住民基本台帳にある「世帯」のことですか？

4違います。ここでいう世帯とは、保険証に記載されている方をいいます。たとえば夫婦共稼ぎで、それぞれが被保険者の場合には、住民基本台帳の上では一世帯ですが、高額療養費の世帯合算では2世帯ということになり、合算することはできません。

5病院の窓口で支払った金額の全てが、高額療養費や付加給付金の計算対象となりますか？

5高額療養費は、医療保険上の自己負担分について支給されるものです。窓口で支払った金額の中には保険適用対象外のものが含まれている場合があります。このような負担額は、高額療養費や付加金の計算対象にはなりません。

6病状が快方に向かったので、いったん退院しましたが、再度病状が悪化し、同じ月内に再入院した場合の高額療養費の計算方法はどうなるのですか？

6同じ月内、同じ医療機関、同じ診療科に再入院した場合は、合計したものを１件のレセプトとして考えます。同月内の１回目と２回目の入院の一部負担額を合計し、限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

7特別室料（差額ベッド代）、歯科における一部差額徴収額を支払った場合の高額療養費の計算方法はどうなるのですか？

7高額療養費は、一部負担金など医療保険上の自己負担分について支給されるものです。したがって医療保険の給付対象外の差額分を支払った場合の負担額は高額療養費の支給対象となりません。

受けられる診療・受けられない診療詳細ぺージ

療養費に関するQ&A

1コルセットを作ったのですが、給付を受けるにはどうしたらいいですか？

1療養費受給届、医師の意見書、領収書（原本）を提出してください。

立て替え払いをしたとき詳細ぺージ

療養費受給届

2保険証の交付を受ける前に病気になり、全額自費で診療を受けた時は健康保険組合に請求する事ができますか？

2被保険者の資格取得日以降の診療であれば、保険適用の部分は払い戻されます。
療養費受給届、領収書（原本）、診療内容明細書（治療内容が分るもの）を提出してください。

立て替え払いをしたとき詳細ぺージ

療養費受給届

3海外で診察を受け、治療費を全額支払いましたが、健康保険組合に治療費を請求できますか？

3海外の医療機関で受診した場合の診療費は、健康保険法に基づき診療費の一部を給付致します。必ずしも支払った金額が返還されるわけではありあません。
「診療内容明細書」の提出が困難な場合は、別の様式で作成し、それに翻訳文を添付して提出してください。

立て替え払いをしたとき詳細ぺージ

【海外用】療養費受給届

診療内容明細書

4海外の公的保険に加入している場合はどちらの給付が優先するのですか？

4海外の公的保険と健康保険の関係は、国内での私的保険と健康保険の関係と同じです。優先関係は無く、本人が自己負担し健康保険組合に請求があった場合は、日本の健康保険法に基づいて算定し診療費の一部を給付します。

5療養費の請求権の消滅時効はいつですか？

5２年です。時効の起算日は、療養に要した費用を支払った日の翌日です。たとえば、コルセット装着に関する療養費請求権の時効はコルセット装着日の翌日を起算日とするのではなく、その代金を実際に支払った日の翌日が起算日になります。

6医師の指示により眼鏡を作ったのですが、給付は受けられますか？

6医療保険では、眼鏡や補聴器は支給の対象から外されていますので、支給出来ません。
ただし、弱視者用眼鏡等については一定の条件を満たせば支給を認めます。（H17.10.1受付分より）

立て替え払いをしたとき詳細ぺージ

7当健保に加入した後に、以前加入していた健康保険証を使って医療機関を受診し、その健保負担分を以前の健康保険から請求されたのですが、どうすれば良いですか？

7当健保に代わって、以前加入していた健康保険が負担した医療費（請求額）をご本人から返還して頂きます。（一時的に全額負担となります。）
返還して頂いた際に受け取った領収書と、後日送付されてくる診療報酬明細書（※1）を必要事項を記入した療養費受給届に添付して提出してください。
※1：送られてこない場合は、以前の健康保険へお問い合せください。

傷病手当金に関するQ&A

1傷病手当金はいつまで受給できますか。

1支給期間は支給開始日から1年6ヵ月であり、1年6ヵ月分支給されるという意味ではありません。その間に有休や出勤日があれば、その日の分は支給されません。

※令和4年1月1日法改正により、令和2年7月2日以降に支給開始となった傷病手当金については、支給期間が通算化され、支給開始日から通算して1年6ヵ月間支給されます。

病気やケガで会社を休んだとき詳細ぺージ

2傷病手当金は、会社が休業である土・日曜日でも支給されるのでしょうか？

2療養のため労務に服することができないときは、土・日曜日・祝祭日があっても支給されます。

3病気の為に2ヶ月間会社を休みました。最初の１週間は有給休暇を使い、その後は欠勤となり無給でした。傷病手当金はいつから支給されますか？

3病手当金は、病気やケガのために労務不能で、会社を休んだ日から連続3日間（待期）をおいて4日以上休んだときに、4日目から支給されます。
休日や祝日、有給休暇も、その日が療養のために労務不能であれば、待期に数えることができます。はじめに有給休暇を連続1週間とった場合、その間に待期3日間が完成しているため、欠勤扱いで給料をもらえなかった日が支給開始日となります。（医師の証明は必要）

4傷病手当金を受給中に退職した場合はどうなるのですか？

4継続して１年以上被保険者であった人（任意継続期間を含まず）が、退職するときに傷病手当金の支給を受けて（又は受ける条件を満たして）おり、その病気やケガの為に引き続き仕事が出来ない場合は、退職後も支給開始日から１年６ヵ月間は傷病手当金が支給されます。ただし、途中1日でも労務可能となった場合、その日以降の受給はできません。

保険の資格が無くなっても継続給付詳細ぺージ

5任意継続被保険者でも傷病手当金を受給できますか？

5任意継続被保険者については、傷病手当金の支給は行われません。ただし、任意継続資格取得前の一般被保険者であるときに支給事由が発生した場合、受給要件を満たしていれば支給されます。（老齢厚生年金等を受給している場合は支給されません。老齢厚生年金等の額が傷病手当金よりも低い場合には、差額を支給します。）

病気やケガで休んだ…給付との調整詳細ぺージ

6傷病手当金受給中に被保険者が死亡した場合、傷病手当金はいつまで支給されますか？

6死亡した日まで支給されます。

7過去に傷病手当金を受給していました。その後、過去と同じ病気で会社を休み欠勤となりましたが、新たに傷病手当金は受給できますか？

7クボタ健康保険組合では、傷病手当金の受給が終了した後、その病気で引き続き治療行為が１年以上継続していなければ社会通念上「治癒」したものとみなし新たに受給できます。 ただし、その病気に関して医師が経過観察中であり病気が継続していたと判断された場合は最初の休業日から1年6ヶ月の支給で満了となり、新たに受給することは出来ません。

※令和4年1月1日法改正により、令和2年7月2日以降に支給開始となった傷病手当金については、支給期間が通算化され、支給開始日から通算して1年6ヵ月間支給されます。

8傷病手当金の支給事由となった疾病と同一の疾病について、厚生年金保険法による障害厚生（基礎）年金を受けるようになった場合、傷病手当金の支給はどうなるのでしょうか？

8傷病手当金の額が障害給付の額より大きい場合は、その差額を傷病手当金として支給されます。質問のような場合は障害厚生年金との調整だけではなく、障害基礎年金の額と障害厚生年金の額を合計した額の360分の1より傷病手当金のほうが大きい場合、その差額を傷病手当金として支給されます。

病気やケガで休んだ…給付との調整詳細ぺージ

9傷病手当金の請求権の消滅時効はいつですか？

92年です。労務不能であった日ごとにその翌日から起算して2年で消滅時効が完成します。

埋葬料（費）に関するQ&A

1自殺の場合は埋葬料は支給されるのでしょうか？

1自殺の場合でも埋葬料は支給されます。健康保険の死亡の給付では、業務上および通勤途上以外のものであれば、その死因は問われません。

2死産の場合は埋葬料は支給されるのでしょうか？

2死産のときは、家族埋葬料は支給されません。死産の場合には被扶養者とはなりえないからです。ただし、出産のあと2～3時間で死亡したような場合には、家族埋葬料は支給されます。

3仕事中に死亡した場合、埋葬料は支給されるのでしょうか？

3被保険者が仕事中や通勤途上で亡くなったときは、埋葬料（費）は支給されません。労災保険から支給されます。

4埋葬料（費）又は家族埋葬料の請求権の消滅時効はいつですか？

4２年です。時効の起算日は、埋葬料・家族埋葬料については、死亡した日の翌日、埋葬費に関しては埋葬した日の翌日となります。

出産に関するQ&A

1健康保険における出産給付の対象となる「出産」とは4ヶ月以上の出産とされていますが、これはどのような意味でしょうか？

1健康保険の出産給付の対象である妊娠4ヶ月以上の出産とは、受胎後、出産の予定日までの280日の標準日数を十等分して決められる妊娠月数の3ヶ月目を経過し、4ヶ月目に入った以後における出産をさします。妊娠84日（12週）を経過したもの、すなわち85日以上の妊娠期間に出産したものです。普通の30日を一単位とする期間計算とは異なります。

2 被保険者が妊娠７ヶ月で早産し産婦は無事でしたが、出産児は生後２時間後に亡くなりました。この場合出産育児一時金は支給されますか？

2健康保険における出産（Ｑ１参考）とは、妊娠４ヶ月以上（85日以上）のものをさします。妊娠４ヶ月以上（85日以上）であれば、正常分娩に限らず、早産、死産、流産であっても出産育児一時金は支給されます。

3出産の為退職し、夫の被扶養者となってから出産しました。出産育児一時金と家族出産育児一時金は同時に支給されるのでしょうか？

3妻が被保険者であったため資格喪失後の出産育児一時金を請求出来、夫も家族出産育児一時金の両方を請求できる場合、2つを請求することは出来ません。いずれか1つを選択して請求することになります。尚、この場合は被保険者又は家族出産育児一時金選択届を添付してください。

4妊娠3ヵ月で流産した場合は、出産育児一時金は支給されるのでしょうか？

4 妊娠4ヶ月（85日）未満は、支給されません。

5多児出産の場合、出産育児一時金はどのように支給されるのでしょうか？

5 出産育児一時金又は家族出産育児一時金は、一産児の排出を一出産と認め胎児数に応じて支給されます。

6多児出産の場合、出産手当金はどのように支給されるのでしょうか？

6 出産手当金の支給目的は、被保険者の休業中、生活の安定をはかることを目的とします。多児出産の場合であっても、出産手当金の支給額が通常の出産の場合より増額されることはありません。ただし支給日数は産前の支給期間が98日（通常は42日）となります。

本人または被扶養者が出産したとき詳細ぺージ

7出産手当金と傷病手当金が同時に受ける状態にある場合はどうなるのですか？

7出産手当金を優先して受けることになります。出産手当金と傷病手当金とを同時に受ける事はできません。算定結果において傷病手当金が高くなる場合は出産手当金との差額が支給されます。 出産手当金を受給している間に病気になり働けない状態になった時は、出産手当金の支給終了後、傷病手当金を受ける事ができます。また、傷病手当金を受給している間に出産手当金を受けられるようになった場合には、傷病手当金はいったん支給が停止され、出産手当金の支給が終わった後、再び傷病手当金が支給されます。

移送費に関するQ&A

1高速道路を走行中にスピードの出しすぎで壁にぶつかり大ケガをし、緊急に近くの病院に入院しました。容態は回復しつつありますが、旅行中であった為自宅から離れていて何かと不自由なので専用の搬送車で自宅近くの病院に移りたいと思っていますが、移動の費用は移送費として支給されますか？

1事故発生時に、近隣の医療施設に搬送されたがそこでは手当てができず、著しく移動が困難な為、専用の搬送車などで、緊急やむを得ず、治療できる病院に移る場合の費用については移送費として認められます。本件の場合、自分が郷里に帰りたいために転院するものであり、療養上必要とするものではありませんから移送費として認めらません。

2現在、入院し、重症で歩行が困難な状態であり、医師の指示により早急に手術の為に設備のある病院に移ることになりました。現在の病院では手術設備が無く、手術設備のある病院に転院するので移送費がかかりますがこの場合は支給されるのでしょうか？

2移送費の給付条件（下記）を全て満たしているので、この場合は支給されます。

給付条件

1. 【1】医師の指示による適切な保険治療を受けるためのものであること
2. 【2】移動を行う事が著しく困難であること
3. 【3】緊急その他やむを得ない場合であること

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