医療費負担額が1人、1カ月、各病院・診療所ごとにつき法定自己負担限度額を越えた場合は、その超えた分が高額療養費として払い戻しされます。（特例がありますので下欄の特例の項をご参照ください）
払い戻しを受けるための手続きは基本的には不要です。診療月から3ヵ月後に健康保険組合から各事業所又は被保険者の口座へ振込致します。

また、入院や外来診療、調剤薬局等については、事前に申請し、限度額適用認定証の交付を受け、健康保険証とともに病院等の窓口で提示することで、窓口での一部負担金等の支払いが、法定自己負担限度額までとなります。入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は給付の対象になりません。

「医療費支払いのしくみ」はこちら詳細ページ

「限度額適用認定証」の制度は、入院の場合は経済的負担も大きくなり高額療養費として給付金が還付されるまでの間（3ヶ月間～）の負担を軽減する為の制度です。
この制度を利用する又は利用しない場合、いずれの場合も患者負担額には変わりありません。利用の有無は、御本人に選択していただくことになります。
（特に申請が無い場合は通常処理として診療月から3ヵ月後に健康保険組合から給付致します。）

「限度額適用認定証」を利用する場合の手続きはこちら詳細ページ

さらにクボタ健康保険組合では法定自己負担限度額または自己負担額に対し 25,000円(標準報酬月額53万円以上は50,000円）の給付控除額を超えた分の80％が、付加給付として払い戻しされます。(他の法令で公費負担される分は除きます。)

但し、平成27年1月診療より対象者が0歳から12歳（13才になる誕生月の前月まで）の場合は、付加給付金は申請払いとなります。※合算高額療養費付加金の場合、申請していただいても支払いがない、あるいは 返金していただく可能性もあります。

• ▶「付加給付金支給申請書」

• ▶「領収書」(原本)
  領収書の見方について

下欄の「0～12才が医療機関にかかった場合の窓口支払いパターン例」 をご参照ください。

【1】70歳未満の方

平成27年1月診療分から（５区分）

〈多数該当〉とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。

【公費負担について】
• 公費負担とは、自己負担金額の範囲内で、国・都道府県・市町村から助成される制度です。
  （【例】乳幼児医療費助成制度、障害者医療費助成制度など）
• 『公費該当者で、市区町村などから医療費の助成を受けている方』 は、健康保険組合にお知らせください。
  当健康保険組合で、公費負担該当処理をするのに必要です。処理をしないと、付加給付金が支給され、返還して頂かなければなりません。
• 公費助成該当者は、病院から届く「診療報酬明細書」に記載される内容にもとづき、給付金が支給されない場合があります。クボタ健康保険組合から高額医療費が支払われず尚且つ公費助成を受けておられない又は、高額療養費部分を負担している場合は当健康保険組合へご連絡頂きますようお願い致します。

【0～12才児が医療機関にかかった場合の窓口支払いパターン例】

※ 市区町村によって助成額が変わります。
公費による医療費助成の詳細については、お住まいの市区町村窓口へお問い合わせください。

高額療養費および付加給付金の計算方法

▼高額療養費及び付加給付金の計算例（70歳未満 標準報酬月額50万円の場合）▼

特例

• 高額多数該当の場合の高額療養費

  　病院にかかって12ヵ月の間に同一世帯で3回以上高額療養費の支給に該当した場合は、4回目からは(※)一般 44,400円、上位所得者83,400円、市町村民税非課税世帯24,600円の多数該当法定自己負担限度額を超えた分が高額療養費として給付されます。
  　Ｈ27.1月診療より、標準報酬月額83万円以上は140,100円、標準報酬月額53万円～83万円未満は93,000円、標準報酬月額53万円未満は44,400円、市区町村民税非課税世帯は24,600円に変更されます。

  （入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は給付の対象にはなりません)

  【例】高額多数該当の場合の高額療養費

  
  

• 世帯で合算する合算高額療養費

  　一世帯で1人、1ヵ月、各病院・診療所ごとにつき、21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、世帯で合算した負担額が法定自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として、払い戻しされます。
  　さらにクボタ健保では法定自己負担限度額に対し、標準報酬月額53万円未満25,000円、標準報酬月額53万円以上50,000円(クボタ健保の負担限度額)×合算した件数を控除した額の80％が合算高額療養費付加金として払い戻しされます。(他の法令で公費負担される分は除きます。)

  ※ 同一人物が1カ月に複数の病院で診療を受けた場合も、各病院での負担額が21,000円以上の場合は世帯合算の対象になります。

  【例】　世帯合算計算例

  
  

  ※一世帯に高齢受給者が含まれる場合は計算方法が異なります。
  詳しくは健康保険組合までお問い合せください。

• 特定疾病に該当する場合

  　下記の特定疾病療養の場合は「特定疾病療養受療証」の交付を受けると、ひと月の自己負担額は、医療機関ごとに（外来・入院別）10,000円となります（70歳未満の標準報酬月額53万円以上の方で慢性腎不全の人工透析を実施している方の限度額は20,000円）。残りの医療費は全額クボタ健保が負担します。
  なお、特定疾病療養受療証の申請には、医師の意見書を添える必要があります。

  • ○人工腎臓を実施している慢性腎不全の患者
  • ○血友病（先天性血液凝固因子障害）患者のうち第VIII因子障害、第IX因子障害の人
  • ○後天性免疫不全症候群で血液製剤の投与によるHIV感染者のなかからの2次、3次感染の人

  

  • ▶「特定疾病療養受療証交付申請書」
    

  下記に該当する方は、「特定疾病療養受療証」を至急ご返却ください。
  なお、III又はIVに該当する方で、引き続き受療証を使用される方は、再度「特定疾病療養受療証交付申請書」をご提出ください。（医師の意見書のみ省略可。）申請書が届き次第、新しい受療証を交付致します。

  • I.移植等により、人工透析が必要でなくなったとき
  • II.クボタ健康保険組合の資格がなくなったとき
  • III.保険証の記号が変更したとき（任意継続になられた方、転籍・転勤された方）
  • IV.標準報酬月額の変更に伴い、自己負担限度額が変更したとき

• 医療と介護を合算する高額合算療養費

  　医療保険と介護保険の両方のサービスを利用する世帯の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減する制度です。医療保険と介護保険の自己負担を合算し、新たに設定される自己負担限度額（年額）を超えた場合は、超えた額が支給されます。

  各医療保険ごとに自己負担額が合算されますので、同一世帯において異なる医療保険に加入している方とは合算されません。

  高額介護合算療養費の詳細はこちら詳細ページ

医療費負担額の計算は

• ● 診療月ごと

  　診療を受けた各月ごとに計算します。月をまたがって診療を受けた場合、各月の医療費負担が法定自己負担限度額を超えていなければ、複数月の合計がそれ以上であっても高額療養費は支給されません。

• ● 受診者ごと

  　受診した1人1人で計算します。各人で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は特例の合算高額療養費をご参照ください。

• ● 各病院ごと

  　受診した病院ごとに計算します。各病院で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、特例の合算高額療養費をご参照ください。
  ※平成22年3月診療分まで、同一病院で複数の診療科を受診した場合は、各診療科ごとに計算します。ただし入院時にその病気の関連で同一病院内の他科の診療を受けた場合は合算して計算します。(ただし、歯科は別に計算します。）

• ● 入院と外来

  　入院と外来は分けて計算します。また入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は高額療養費の対象になりません。

• ● 歯科

  　同じ病院または診療所の各診療科と歯科は分けて計算します。