高額療養費（法定給付の制度）

医療機関等で高額な医療費を支払ったとき、法定自己負担限度額を超えた場合に、その超えた額を支給する「高額療養費」という制度があります。
被保険者の標準報酬月額により、法定自己負担限度額の適用区分が異なります。

※詳細は下記 ★の区分表をご確認ください。

「医療費支払いのしくみ」はこちら詳細ページ

高額療養費および自己負担額の算定基準要件

※月をまたいで受診した場合、各月の自己負担額が法定自己負担限度額を超えていなければ、高額療養費は支給されません。

※入院時の差額ベッド代や食事負担額等、保険対象外のものは高額療養費の対象となりません。

＊世帯合算の詳細については下記の特例をご確認ください。

付加給付金（健保独自の給付制度）

なお、クボタ健保では、自己負担額のさらなる軽減をはかるため、独自の給付制度「付加給付金」があります。
法定自己負担限度担額または自己負担額（1ヵ月・診療1件ごと）から、下記★の区分表の「給付控除額」を引いた分の80％が一部負担還元金（付加給付金）として支給されます。

ただし、0～12歳または公費助成対象者は公費が優先され、付加給付金は支給されません。

★高額療養費の法定自己負担限度額区分表

〈多数該当〉とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。
詳細は下記の特例をご確認ください。

高額療養費および付加給付金の計算方法

▼高額療養費及び付加給付金の計算例（70歳未満 標準報酬月額50万円の場合）▼

特例

• 高額多数該当の場合の高額療養費

  　病院にかかって12ヵ月の間に同一世帯で3回以上高額療養費の支給に該当した場合は、4回目からは(※)一般 44,400円、上位所得者83,400円、市町村民税非課税世帯24,600円の多数該当法定自己負担限度額を超えた分が高額療養費として給付されます。
  　Ｈ27.1月診療より、標準報酬月額83万円以上は140,100円、標準報酬月額53万円～83万円未満は93,000円、標準報酬月額53万円未満は44,400円、市区町村民税非課税世帯は24,600円に変更されます。

  （入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は給付の対象にはなりません)

  【例】高額多数該当の場合の高額療養費

  
  

• 世帯で合算する合算高額療養費

  　一世帯で1人、1ヵ月、各病院・診療所ごとにつき、21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、世帯で合算した負担額が法定自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として、払い戻しされます。
  　さらにクボタ健保では法定自己負担限度額に対し、標準報酬月額53万円未満25,000円、標準報酬月額53万円以上50,000円(クボタ健保の負担限度額)×合算した件数を控除した額の80％が合算高額療養費付加金として払い戻しされます。(他の法令で公費負担される分は除きます。)

  ※ 同一人物が1カ月に複数の病院で診療を受けた場合も、各病院での負担額が21,000円以上の場合は世帯合算の対象になります。

  【例】　世帯合算計算例

  
  

  ※一世帯に高齢受給者が含まれる場合は計算方法が異なります。
  詳しくは健康保険組合までお問い合せください。

• 特定疾病に該当する場合

  　下記の特定疾病療養の場合は「特定疾病療養受療証」の交付を受けると、ひと月の自己負担額は、医療機関ごとに（外来・入院別）10,000円となります（70歳未満の標準報酬月額53万円以上の方で慢性腎不全の人工透析を実施している方の限度額は20,000円）。残りの医療費は全額クボタ健保が負担します。
  なお、特定疾病療養受療証の申請には、医師の意見書を添える必要があります。

  • ○人工腎臓を実施している慢性腎不全の患者
  • ○血友病（先天性血液凝固因子障害）患者のうち第VIII因子障害、第IX因子障害の人
  • ○後天性免疫不全症候群で血液製剤の投与によるHIV感染者のなかからの2次、3次感染の人

  

  • ▶「特定疾病療養受療証交付申請書」
    

  下記に該当する方は、「特定疾病療養受療証」を至急ご返却ください。
  なお、III又はIVに該当する方で、引き続き受療証を使用される方は、再度「特定疾病療養受療証交付申請書」をご提出ください。（医師の意見書のみ省略可。）申請書が届き次第、新しい受療証を交付致します。

  • I.移植等により、人工透析が必要でなくなったとき
  • II.クボタ健康保険組合の資格がなくなったとき
  • III.保険証の記号が変更したとき（任意継続になられた方、転籍・転勤された方）
  • IV.標準報酬月額の変更に伴い、自己負担限度額が変更したとき

• 医療と介護を合算する高額合算療養費

  　医療保険と介護保険の両方のサービスを利用する世帯の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減する制度です。医療保険と介護保険の自己負担を合算し、新たに設定される自己負担限度額（年額）を超えた場合は、超えた額が支給されます。

  各医療保険ごとに自己負担額が合算されますので、同一世帯において異なる医療保険に加入している方とは合算されません。

  高額介護合算療養費の詳細はこちら詳細ページ

公費負担について

• 公費負担とは、自己負担金額の範囲内で、国・都道府県・市町村から助成される制度です。
  （【例】乳幼児医療費助成制度、障害者医療費助成制度など）
• 公費助成を受けている場合は健康保険組合にお知らせください。
  公費助成該当者は付加給付金の支給対象外です。付加給付金が支給された後に公費の助成が明らかになった場合は、返還していただくことになります。
• 公費助成対象者であるが、助成を受けておらず、健康保険組合からも高額療養費が支給されていない場合は、健康保険組合にお知らせください。
  医療機関等から届く「診療報酬明細書」に記載される内容により、給付金が支給されない場合があります。

0～12才児が医療機関にかかった場合の窓口支払いパターン例

※市区町村によって助成額が変わります。
公費による医療費助成の詳細については、お住まいの市区町村窓口へお問い合わせください。