高額療養費「限度額適用認定証」の交付について

高額療養費制度では患者が請求された医療費の全額を窓口で支払い、後で自己負担限度額を超えた分が払い戻しされます。申請は不要です。通常は診療月から3ヶ月後に支給されます。
ただし「限度額適用認定証」を病院、薬局などの窓口で提示すると、入院や外来診療、調剤薬局等の窓口での支払上限額が、法定自己負担限度額となります。

70歳以上の方が窓口での支払いを自己負担限度額におさえたいとき

これまで、70歳以上75歳未満の方については、高齢受給者証を提示することにより窓口負担が法定自己負担限度額までで済みましたが、平成30年8月診療分から70歳以上の現役並み所得者(標準報酬月額28万円~79万円)の方については限度額適用認定証の提示が必要になりました。
くわしくは「高齢者の医療」のページをご覧ください。

高齢者の医療(医療費が高額になったとき)詳細ページ

手続き

下記申請書に必要事項を記入し、健康保険組合まで提出してください。後日「限度額適用認定証」を交付します。

※標準報酬月額が53万円未満の方で、被保険者(本人)が市区町村民税非課税の場合、「非課税証明書」(市区町村交付)を添付してください。

*8月1日~12月31日診療の場合 ・・・ その年の証明書(証明内容は前年分)
1月1日 ~7月31日診療の場合 ・・・ 前年の証明書(証明内容は前々年分)

健康保険限度額適用認定申請書 PDF PDF

申請等のながれ

医療費の限度額適用について

医療機関等の窓口では、必ず「被保険者証」に「限度額適用認定証」を添えて提出してください。(入院の場合は退院の際に返却されます)

入院時食事療養の標準負担額は対象になりません。

限度額の適用は同一月、同一医療機関での受診が対象です。
ただし、入院・外来(医科)・外来(歯科)は分けてそれぞれ計算します。

「限度額適用認定証」を提示しない場合は、自動払いとなります。

世帯合算は、自動払いとなります。

「市区町村民税非課税世帯」であっても標準報酬月額53万円以上は「市区町村民税非課税世帯以外」(区分「ア」か「イ」)の該当となります。

平成27年1月診療分から(5区分)

区分 適用
区分
法定自己負担限度額 給付控除額
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
〈多数該当 140,100円〉
50,000円
標準報酬月額
53万円以上~83万円未満
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
〈多数該当 93,000円〉
50,000円
標準報酬月額
28万円以上~53万円未満
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
〈多数該当 44,400円〉
25,000円
標準報酬月額
28万円未満
57,600円
〈多数該当 44,400円〉
25,000円
市区町村民税
非課税世帯
35,400円
〈多数該当 24,600円〉
25,000円

例:胃ガンで7日間入院し、医療費が100万円の場合(所得区分:標準報酬月額28万円~53万円未満の場合)

A:通常の流れ

窓口で負担するのは医療費の3割(100万円の3割)である30万円を支払います。その後、医療費を支払った月から3ヵ月後に健康保険組合から自己負担限度額の87,430円を超えた額、212,570円〔300,000円 (窓口で支払う一部負担担額)― 87,430円(自己負担限度額)〕が高額療養費として自動的に払い戻されます。高額療養費が払い戻されるまでの期間は、診療月から最短で3ヵ月後になります。

B:「限度額適用認定証」を使用する場合

健康保険組合に「限度額適用認定申請書」を提出し、健康保険組合から「限度額適用認定証」の交付を受けます。それを病院に提示することによって、窓口での支払額は自己負担限度額である87,430円までにとどめる事ができます。

付加給付(一部負担還元金・合算高額療養付加金)について

付加給付については、従来どおり窓口負担が当組合で定める自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が給与に合算する方法で払い戻しされます。

「限度額適用認定証」の返却について

次の場合には「限度額適用認定証」の返却をお願いします。

  • 有効期限に達したとき

  • 被保険者の資格がなくなったとき、被扶養者でなくなったとき

  • 退職等により資格を喪失したとき

  • 異動により被保険者証の記号が変わったとき

  • 標準報酬月額の変更により法定自己負担限度額が変わったとき
    (標準報酬月額の変更により適用区分が変わったときには、自己負担額の追加徴収・高額療養費の追加支給等が発生する場合もあります。)

  • 有効期限内での使用予定がないとき