事故にあったとき

交通事故などでケガをした場合も、健康保険で治療を受けることができます。

 自動車事故などの第三者の行為によってケガをした場合は、自動車損害賠償保険で治療を受けるのが一般的ですが、健康保険で治療を受けることもできます。その場合は、必ず健康保険組合に対し「第三者行為による傷病届」を提出しなければなりません。(健康保険施行規則第65条、第三者の行為による被害の届出)

 被害者が健康保険の給付を受けた場合、もともと加害者が支払うべき治療費を健康保険組合が負担したことになりますので、健康保険組合はその治療費を加害者または自動車保険会社に請求します。この請求に必要な書類が第三者行為による傷病届です。

健康保険を使用するときは、すぐに健康保険組合へ連絡を!

すぐに提出できないときは、口頭や電話で一刻も早く健康保険組合に報告し、後日できるだけ早く正式な書類を提出してください。

突然の事故で、慌ててしまいがちですが初めにしっかり対応することが肝心です。

  • 警察へ連絡し、人身事故の届出を行う
  • 相手の確認をする
  • 必ず医師の診断(検査)を受ける
  • 事故の証人を確保する
  • 事故現場を確認し記録をとる

迅速に!人身事故の事故証明を添付して提出。

健康保険を使うための手続き

業務外で発生した交通事故に遭いケガをした場合、所定の手続きを行えば健康保険を使用できます。

  • 1. 健康保険組合(06-6648-3615)に次の事項を電話連絡してください。
    氏名、健康保険証の記号・番号、住所、連絡先電話番号、事故発生の日時・場所、 負傷および事故状況、治療を受ける病院、警察への人身事故届出状況 など

  • 2. 治療を受ける病院・診療所等には健康保険証を提示し、健康保険組合が保険証を使用して治療することを了解済であることを伝えてください。

  • 3. 以下の書類を健康保険組合にできるだけ迅速に提出してください。

    ◆提出書類
    I.相手方がいる(交通事故、交通事故以外)
    用紙ダウンロード
    交通事故 交通事故
    以外
    【1】 第三者行為による傷病届(2枚) 基本的に記載事項を元に事務処理を進めます。(相手側の損保会社へ連絡をし、立替えた治療費を請求する為)

     

    添付書類: 【a】交通事故証明書【人身事故表示】。

    ※【b】【c】については該当者のみ提出。

     

    添付書類:【b】【c】

    ※該当者のみ提出。

    【2】 事故発生状況報告書 事故の詳細を把握し、記載事項を参考にしながら過失割合を総合的に判断しています。
    【3】 誓約書 相手方当事者と健康保険組合との債権債務の関係を明確にしています。
    【4】 念書 被害者と健康保険組合との関係を明確化・確認しています。
    Ⅱ.相手方がいない       
    【5】 自損事故による傷病届 基本的に記載事項を元に事務処理を進めます。    
    【6】 事故発生状況報告書 事故の詳細を把握し、記載事項を参考にしながら総合的に判断しています。
    ◆添付書類
    【a】 交通事故証明書【人身事故表示】(原本)

    公的機関の証明による事実確認書類。

    物件事故の事故証明書の場合には、プラス「人身事故証明書入手不能理由書」が必要となります。

       
    【b】 戸籍謄本及び死亡診断書 被害者(被保険者又は被扶養者)死亡の場合  
    【c】 示談書の写し 既に相手方と示談が成立している場合  
  • 4. 治療開始から治療完了まで
    治療完了や症状固定の診断がされた時は、健康保険組合に必ずお知らせください。
    (⇒治療完了後、相手側へ治療費を過失割合に応じて請求します)
    また、健保から治療状況を勤労課経由でお問い合わせする事がありますので 回答にご協力ください。

  • 5. 示談には慎重に
    示談を行うときは、必ず事前にクボタ健康保険組合にご連絡下さい。
    届出なしに示談された場合、示談内容によってはかかった医療費を被保険者に請求することもあります。

第三者行為の例

  • 第三者(相手側)との交通事故(接触・追突)で受けたケガ

  • わき見運転等による自損事故によって同乗者がうけたケガ(同乗者が親族であっても適用)

    ※受診者が運転者の場合は、「自損事故」となり、
    受診者が同乗者の場合、運転者を第三者とする「第三者行為の事故」となります。

  • 暴力行為により、受けたケガ(殴打)

  • 他人の飼っている動物等により受けたケガ

  • 第三者の行為に起因して受けたケガ(本人の過失が多い場合でも)

  • 飲食店等での飲食によりかかった病気(食中毒等)や店舗の設備欠陥で発生した傷病

  • 歩いていたら建築現場から、物が落ちてきた事により受けたケガ

車同士の事故

車同士の事故

車同士の事故で、どちらもがケガをした場合、どちらにも何らかの過失があることがほとんどです。その場合、両人ともが加害者であり、同時に被害者となります。よってお互いに第三者行為が成立します。健康保険組合に「第三者行為による傷病届」を提出してください。

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