被扶養者削除手続き

(注意)この届出・申請を滞り、資格が無い状態で保険証を使用して医療機関にかかったり保険給付を受けたことがわかった時は、本人へ健保が負担した医療費を請求いたします。

家族が就職した・死亡した・収入超過したとき

提出書類 提出期限 補足・注意事項
一般用 
被扶養者喪失
(認定取消)届
  • PDF
  • PDF
事態発生後
速やかに
健康保険被保険者証 該当する被扶養者の方の保険証を提出して下さい。
埋葬料(費)請求書
  • PDF
  • PDF
被扶養者が死亡した場合に提出して下さい。死亡が確認できる証明書の添付が必要です。(死亡診断書・埋葬許可証等)
詳細ページ

家族が後期高齢者医療に該当したとき

提出書類 提出期限 補足・注意事項
後期高齢者
該当用
被扶養者
喪失届
  • PDF
  • PDF
資格喪失日後
5日以内
 
健康保険
被保険者証
該当する被扶養者の方の保険証を提出して下さい。
高齢受給者証 70歳以上の方は提出してください。
「後期高齢者
医療被保険者証」
の写し
障害認定の場合のみ。
資格取得年月日を
確認します。