保険給付いろいろ

医療費が高額になる時

医療機関等の窓口で高額な医療費を支払ったとき、自己負担額が上限額を超えた場合に、その超えた額を支給する「高額療養費」という制度があります。

その際の自己負担の上限額とは、年齢(70歳未満か70歳以上か)や所得に応じて定められており、算定には(1)受診した月ごと、(2)受診者1人ごと、(3)医療機関ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)の条件下で行われます。ただし入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。

さらに大塚製薬健康保険組合では給付控除額を超えた分(ただし、100円未満切り捨て、1,000円未満不支給)が、 付加給付として払い戻されます。(他の法令で公費負担される分は除きます)入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は給付の対象になりません。

ただし、これらの給付を受けるには一旦、医療機関の窓口で支払いを行う必要があります。その後、医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を経て算定されますので、支給までには診療月からおよそ3カ月以上かかります。

【窓口での支払いを自己負担限度額におさえたいとき】

事前に申請することで医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることが可能な「限度額適用認定証」の制度があります。あらかじめ申請することにより高額な医療費を一時的に立て替える必要がなくなりますので、医療費が高額になると見込まれる場合であればこちらの制度をご利用ください。

高額療養費の支給を受ける(事後払戻しを受ける)場合と、事前に手続きをして限度額適用認定証を利用する(窓口での支払いを限度額に抑える)場合の二通りの方法がありますが、最終的に自身が負担する支払い額は同じ(付加給付控除額まで)になります。

高額療養費「限度額適用認定証」の交付手続き

下記申請書に必要事項を記入し、大塚製薬健康保険組合まで提出してください。 後日「限度額適用認定証」を交付します。有効期限が過ぎた場合は、速やかにご返却ください。

  • 健康保険限度額適用認定証交付申請書

1:限度額適用認定証の有効期間は、最長で6ヶ月の範囲となります。
認定証必要期間は、高額療養費の対象となる入院・通院の見込期間となりますので、医療機関へご確認の上、記入をお願いいたします。

2:70歳未満の方が申請対象です。70歳以上の方(後期高齢者医療適用者は除く)は、【高齢受給者証】が限度額適用認定証の代わりとなります。

申請等の流れ
申請等の流れ

※1:大塚製薬健康保険組合の給付金(法定給付・付加給付)は、医療機関が発行するレセプト(医療費の請求書)を基に自動計算し支給します。 (レセプトが届いた月の翌月(診療月から早くて3ヵ月後)に支給)

※2:医療機関窓口で『認定証』の掲示をしなかった場合でも高額療養費は、後日自動(申請不要)償還払いにより支給します。従って限度額認定証の使用の有無にかかわらず、負担額は最終的には同じです。

※3:『認定証』による高額療養費の現物給付は医療機関ごとの取扱いのため、同一月で2つ以上の医療機関でそれぞれが高額療養費に該当した場合、 各医療機関ごとに自己負担限度額までの負担をする必要があります。この場合、後日各医療機関の負担額を合算し高額療養費を再計算し、 その差額は後日付加給付とともに自動償還払いにより支給します。(申請は不要です。)

認定証の使い方及び法定自己負担限度額

  • 医療機関等の窓口では、必ず「被保険者証」に「限度額適用認定証」を添えて提出してください。 (入院の場合は退院の際に返却されます)
  • 窓口負担額は、医療機関ごとに1ヵ月につき、法定自己負担限度額までとなります。

70才未満の方

所得区分 (A)
自己負担限度額
(B)
付加給付控除額
課税所得690万円以上
(標準報酬月額83万円以上)
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
《多数該当:140,100円》
40,000円
課税所得380万円以上
(標準報酬月額53~79万円)
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
《多数該当:93,000円》
30,000円
課税所得145万円以上
(標準報酬月額28~50万円)
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
《多数該当:44,400円》
25,000円
課税所得145万円未満
(標準報酬月額26万円以下)
57,600円
《多数該当:44,400円》
20,000円
市区町村民税非課税者等 35,400円
《多数該当:24,600円》

《多数該当》とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。
当健康保険組合では付加給付金を設けておりますので、最終的には付加給付控除額までの自己負担分になります。

70歳以上の方の高額療養費についてはこちら >>>


75歳到達月における自己負担限度額の特例(平成21年1月より施行)

75歳到達月については、誕生日前の医療保険制度(大塚製薬健康保険組合)と誕生日後の後期高齢者医療制度における自己負担限度額がそれぞれ本来額の2分1に設定されます。これにより、誕生月の自己負担限度額の合計は前月と同様になります。例えば、自己負担限度額の区分が一般の場合、誕生月の大塚製薬健康保険組合での自己負担限度額は、44,400円ではなく22,200円となります。

付加給付(一部負担還元金・合算高額療養費付加金・家族療養費付加金)について

付加給付については、従来どおり窓口負担が大塚製薬健康保険組合で定める自己負担限度額を超えた場合、 その超えた額がご本人の銀行口座に払い戻されます。

「限度額適用認定証」の返却について

次の場合には「限度額適用認定証」の返却をお願いします。

  • 有効期限に達したとき
  • 被保険者の資格がなくなったとき、被扶養者でなくなったとき
  • 適用対象者が70歳になったとき
  • 退職等により資格を喪失したとき
  • 異動により被保険者証の記号が変わったとき
  • 標準報酬月額の変更により法定自己負担限度額が変わったとき

高額療養費および一部負担還元金の具体的な計算方法

高額介護合算療養費

医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、自己負担限度額(年額)を超えたとき、超えた額が支給されます。

高額介護合算療養費


特定疾病に該当する場合

血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症、または人工透析を必要とする慢性腎不全の長期療養患者については、自己負担額が10,000円/月になります。
ただし、 人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、標準報酬月額53万円以上の自己負担が20,000円/月になります。(医師の証明を受け、大塚製薬健康保険組合に申請が必要です。)
残りの医療費は全額大塚製薬健康保険組合が負担します。

  • 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書

医療費負担額の計算は

診療月ごと

診療を受けた各月ごとに計算します。月をまたがって診療を受けた場合、 各月の医療費負担が法定自己負担限度額を超えていなければ、 複数月の合計がそれ以上であっても高額療養費は支給されません。

受診者ごと

受診した1人1人で計算します。 各人で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は特例の合算高額療養費をご参照ください。

各病院ごと

受診した病院ごとに計算します。各病院で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、 特例の合算高額療養費をご参照ください。

入院と外来

入院と外来は分けて計算します。 また入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は高額療養費の対象になりません。

歯科

同じ病院または診療所の各診療科と歯科は分けて計算します。

1月1日から12月31日までに支払った医療費が一定金額以上になったときに 確定申告によって「医療費控除」を受けることができます。

医療費控除


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