高額療養費（高額な医療費を支払ったとき）
医療機関等の窓口で高額な医療費を支払ったとき、自己負担額が上限額を超えた場合に、その超えた額を支給する「高額療養費」という制度があります。
その際の自己負担の上限額とは、年齢（70歳未満か70歳以上か）や所得に応じて定められており、算定には(1)受診した月ごと、(2)受診者1人ごと、(3)医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）の条件下で行われます。ただし入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
ただしこれらの給付を受けるには一旦、医療機関の窓口で支払いを済ませる必要があります。その後、医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を経て払戻し金額が算定されますので、支給までには診療月からおよそ3カ月以上かかります※。
※当健保組合への申請は不要です。自動的に口座に振り込まれます。
マイナ保険証を利用すると窓口での支払いは自己負担限度額のみになります
マイナ保険証を利用すると事前の申請などは必要ありません。窓口での支払いは自己負担限度額のみになります。マイナ保険証を持っていない方が窓口の支払いを自己負担限度額におさえたい場合は、限度額適用認定証の申請が必要となります。
当健康保険組合独自の付加給付
さらに大塚製薬健康保険組合では、さらなる自己負担額の軽減をはかるため、当健康保険組合独自の給付（付加給付）があります。被保険者本人の場合、病院の窓口で支払った医療費（1ヵ月、1件ごと、高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く）から給付控除額を超えた分（ただし、100円未満切り捨て、1,000円未満不支給）が、付加給付として払い戻されます。
高額療養費の自己負担限度額（月額）
70才未満の方
それぞれ所得区分ごとに自己負担限度額や健保独自の付加給付控除額が適用されます。
| 所得区分 | （A） 自己負担限度額 |
（B） 付加給付控除額 |
|
|---|---|---|---|
| ア | 課税所得690万円以上 (標準報酬月額83万円以上) |
252,600円+(医療費-842,000円)×１% 《多数該当：140,100円》 |
40,000円 |
| イ | 課税所得380万円以上 (標準報酬月額53～79万円) |
167,400円＋(医療費-558,000円)×1％ 《多数該当：93,000円》 |
30,000円 |
| ウ | 課税所得145万円以上 (標準報酬月額28～50万円) |
80,100円＋(医療費-267,000円)×1％ 《多数該当：44,400円》 |
25,000円 |
| エ | 課税所得145万円未満 (標準報酬月額26万円以下) |
57,600円 《多数該当：44,400円》 |
20,000円 |
| オ | 市区町村民税非課税者等 | 35,400円 《多数該当：24,600円》 |
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《多数該当》とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。
当健康保険組合では付加給付金を設けておりますので、最終的には付加給付控除額までの自己負担になります。
注）「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。
70歳以上の方
70歳以上の方の高額療養費や自己負担限度額についてはこちらをご覧ください。
高額療養費および一部負担還元金の具体的な計算方法
【例】高額療養費および一部負担還元金の計算例（70歳未満 標準報酬月額38万円の場合）
世帯で合算する合算高額療養費
一世帯で1人、1ヵ月、1病院・診療所（レセプト1件）につき、
21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、
世帯で合算した負担額が法定自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として、払い戻されます。
さらに大塚製薬健康保険組合では法定自己負担限度額に対し、
25,000円×合算した件数を控除した額（100円未満切り捨て、1,000円未満不支給）が合算高額療養費付加金として払い戻されます。
（他の法令で公費負担される分は除きます。）
※同一人物が1ヵ月に複数の病院で診療を受けた場合も、各病院での負担額が21,000円以上の場合は世帯合算の対象になります。
【例】世帯合算計算例（70歳未満・標準報酬月額38万円の場合）
※一世帯に高齢受給者が含まれる場合は計算方法が異なります。
算定基準要件
高額療養費の算定にはいくつかの要件があり、いずれの場合も「1日～末日」の1カ月の間にかかった医療費を基準にします。 例えば、ある月の後半から次月の前半にかけて支払った医療費は、２カ月分としてわけて計算されることになるので注意が必要です。 また、入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
| 基準要件 | 詳細（合算は当健康保険組合に加入している家族の場合） |
|---|---|
| 1）受診者ごと |
・受診者１人ごとに算定 ・1件21,000円以上の自己負担があれば世帯合算可 ・70歳以上は全額世帯合算可 |
| 2）診療月ごと | １ヵ月（歴月：１日～末日）を単位として算定 |
| 3）医療機関ごと |
・同一医療機関であっても入院・外来、医科・歯科は別 ・同一医療機関(診療科)が発行した処方せんにおける薬剤費等は合算可 |
ただし国や自治体から公費負担等の助成を受けている場合は公費が優先され重複して給付を受けることはできません。 該当される方は健康保険組合までお知らせください。
高額介護合算療養費
医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、自己負担限度額（年額）を超えたとき、超えた額が支給されます。
特定疾病に該当する場合の高額療養費
血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症、または人工透析を必要とする慢性腎不全の長期療養患者については、自己負担額が10,000円/月になります。
ただし、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、標準報酬月額53万円以上の自己負担が20,000円/月になります。（医師の証明を受け、大塚製薬健康保険組合に申請が必要です。）
残りの医療費は全額大塚製薬健康保険組合が負担します。
- T-9 特定疾病療養受療証交付申請書
年間の医療費が一定額を超えたときは医療費控除
１月１日から12月31日まで1年の間に支払った医療費が一定金額以上になったとき、確定申告によって医療費控除を受けることができます。
