保険給付いろいろ

病気やケガをした

健康保険で医師にかかる場合は、必ず保険証を持参して診療を受けることになっています。このとき被保険者は医療費の3割の一部負担金(入院時の食費等については別途負担あり)を支払うだけで、残りの医療費は大塚製薬健康保険組合が負担します。
つまり、被保険者にとっては診療という現物の給付を受けるわけです。このように保険証を持参して受ける現物給付を療養の給付といいます。

被保険者や被扶養者の病気、ケガ、出産、死亡した場合に支給される保険給付には、 健康保険法に定められ必ず給付しなければならない法定給付と、 それぞれの健保組合が独自に定めて法定給付に加えて給付する付加給付とがあります。

本人が病気やけがをしたとき

POINT
  • 業務外の病気やけがについて保険証で受診したとき。
  • 外来、入院ともかかった医療費の3割相当額を病院の窓口で支払います。
法定給付
外来 療養の給付
医療費の7割を支給
  • 自己負担3割
入院 療養の給付
医療費の7割を支給
(食事療養・生活療養を除く)
  • 自己負担3割
  • 入院時の食事に要する標準負担額
  • 療養病床に入院した場合は、生活療養に要する標準負担額

※70~74歳の被保険者の給付・自己負担については「高齢者の医療」を参照してください。

高齢者の医療

大塚製薬健康保険組合の付加給付
一部負担
還元金
病院の窓口で支払った医療費(1ヶ月、1件ごと。高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く)から給付控除額を差し引いた額 (100円未満は切り捨て)が支給されます。(算出額が1,000円未満の場合は不支給)
支払いは、大塚製薬健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の2ヶ月後になります。申請は不要です。

家族が病気やけがをしたとき

家族(被扶養者)が病気やけがをしたときは、被保険者と同じように、健康保険を扱っている病院に保険証を提示すれば、必要な医療が治るまで受けられます。これを家族療養費といいます。支給される家族療養費は、かかった医療費のうち外来、入院(食事療養・生活療養を除く)いずれも7割(義務教育就学前までは8割)です。したがって、あと3割(義務教育就学前までは2割)と、入院時の標準負担額等は病院の窓口で支払うことになります。
被保険者本人に支給される入院時食事療養費、入院時生活療養費、療養費、保険外併用療養費に相当する給付も、被扶養者の場合は家族療養費としてその費用が支給されます。

POINT
  • 業務外の病気やけがについて保険証で受診したとき。
  • 外来、入院ともかかった医療費の3割相当額を病院の窓口で支払います。
  • 義務教育就学前までは外来・入院ともかかった医療費の2割相当額を病院の窓口で支払います。
法定給付
外来 家族療養費
医療費の7割
(義務教育就学前までは8割)を支給
  • 自己負担3割
    (義務教育就学前までは2割)
入院 家族療養費
医療費の7割(義務教育就学前までは8割)
を支給 (食事療養・生活療養を除く)
  • 自己負担3割(義務教育就学前までは2割)
  • 入院時の食事に要する標準負担額
  • 療養病床に入院した場合は、生活療養に要する標準負担額

※70~74歳の被保険者の給付・自己負担については「高齢者の医療」を参照してください。

高齢者の医療

大塚製薬健康保険組合の付加給付
家族療養費
付加金
被扶養者が病院の窓口で支払った医療費(1ヵ月、1件ごと。家族高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く)から給付控除額を差し引いた額 (100円未満は切り捨て)が支給されます。(算出額が1,000円未満の場合は不支給)
支払いは、大塚製薬健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の2ヶ月後になります。申請は不要です。

入院時に支払う食費・居住費

入院時の食事療養については、療養の給付とは別に入院時食事療養費が支給されます。
入院時食事療養費の額は、入院時に受けた食事療養にかかる費用について、入院患者の食事療養標準負担額1日3食1,380円(市町村民税非課税世帯は300~630円)を限度に1食につき460円(同100~210円)を超えたとき、その超えた額が支給されます。
なお、65歳以上75歳未満の高齢者が療養病床に入院した場合は、「前期高齢者医療制度」をご参照ください。

POINT
  • 入院したときは食事の費用として1日3食1,380円を限度に1食につき460円の自己負担(食事療養標準負担額)があります。
  • 食事療養標準負担額を超える分は入院時食事療養費として健康保険組合が負担します。

【1】65歳未満の方と下記【2】以外の方(入院時食事療養の標準負担額)

区分 1食につき※1日3食を限度
一般 460円
市区町村民税
非課税世帯
入院日数90日まで 210円
入院日数91日目以降 160円

【2】65歳以上で療養病床※1に入院している方(入院時生活療養の標準負担額)

入院医療の必要性の高い方(療養病床以外に入院している方)は、入院時食事療養の標準負担額のみの負担となります。

区分 入院時生活療養の
標準負担額<1日につき>
食材料費 居住費
一般および現役並み所得者 1,380円
<1食460円>
370円 ※2
市町村民税
非課税世帯
低所得者II 低所得者Ⅰに該当しない方 630円
<1食210円>
370円 ※2
低所得者I 被保険者とその扶養家族の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合 390円
<1食130円>
370円 ※2

※1 療養病床とは、慢性的な病気で長期入院するためのベッドのことをいいます。認知症等の症状がある高齢者の多くは、療養病床を利用しています。

※2 平成29年9月30日までは1日につき320円

医療費負担額と保険給付

医療費負担額が自己負担限度額を超えると超えた分が保険給付で返ってきます。(入院時食事療養費および入院時生活療養費は含まれません。)

医療費が高額になる時

受けられる診療と、受けられない診療

健康保険で診療を受けられるのは、症状のあらわれた病気やケガの場合に限られています。

受けられる診療・受けられない診療

整骨院、はり、きゅう、マッサージを受けたとき

医療機関の承認のあった場合のみ、健康保険の給付対象になります。

整骨院・はり・きゅう・マッサージ

立替払いをしたとき(保険証不携帯時、海外で診療、コルセット、ギプス等)

診療費を全額支払い、後で大塚製薬健康保険組合に請求し払い戻しを受けることができます。 本人・家族ともに大塚製薬健康保険組合負担分の金額が払い戻しとなります。

立替払いをした

入院、転院等にかかる移送費

緊急やむを得ず入院や転院が必要となった場合には、移送にかかった費用を全額支払い、大塚製薬健康保険組合で認められた場合、大塚製薬健康保険組合に請求し払い戻しを受けることができます。

入院・転送等にかかる移送費

訪問看護・介護サービスを受ける

大塚製薬健康保険組合では、同一の訪問看護ステーションで1人1ヶ月の自己負担が25,000円を超えた場合、この超えた額が本人家族ともに支給されます。

訪問看護・介護サービスを受ける

特別な治療・サービスを受ける(高度医療・入院室料・歯の治療)

基本的に新薬や新しい治療法等、医学的に価値の定まっていない医療については、 全額自己負担となりますが、差額を負担するだけで治療サービスを受けることができる場合もあります。

特別な治療・高度医療・入院室料・
歯の治療(保険外併用療養費)

健康保険でできる歯の治療

公費負担で受けられる医療

場合によって国や地方公共団体が医療費の全額あるいは一部を公費で負担するケースがあります。 市区町村・かかりつけの医師に、公費負担と診断された方は、大塚製薬健康保険組合までお知らせください。

公費の助成が受けられるとき

かかった医療費の確認ができる

みなさんの医療費がいくらかかったかを、健康保険組合より医療費通知でお知らせします。
医療費に不服な点がある場合は社会保険審査官に審査の請求をする事もできます。

医療費情報

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