保険給付いろいろ

病気やケガで働けない

被保険者が業務外の病気やケガの治療のために会社を休み、給料がもらえないときは、 生活保障として、健康保険から休業1日につき標準報酬日額の3分の2相当額が、 「傷病手当金」として支給されます。
傷病手当金の額より少ない給料を受けている場合はその差額が支給されます。
なお、業務上あるいは通勤途上の事故や災害により病気やけがをしたときは、労災保険の扱いとなります。

支給を受けられる条件

支給を受けられるのは、下記の4つのすべての条件に該当したときです。

  1. 病気・けがのための療養中のとき
    病気・けがのため療養しているのであれば、自宅療養でもよいことになっています。
  2. 療養のために仕事につけなかったとき
    病気・けがのために、今までやっていた仕事につけない場合をいいます。
  3. 連続4日以上休んだとき
    4日以上連続して休んだ場合で、4日目から支給されます。
    はじめの3日間は待期といい、 支給されません。
  4. 給料等をもらえないとき
    給料等をもらっても、その額が傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。

支給される期間

傷病手当金が支給されるのは、1年6ヵ月です。 (途中出勤した日があっても支給開始の日から1年6ヵ月を越えた期間については支給されません。)

  • 同一傷病とみなされる場合
    異なる傷病名でもその実態に明らかな断絶が認められないときや、第一傷病を原因として第二傷病が発生したという因果関係がある場合は同一傷病とみなされます。
  • 一旦治癒した場合
    同一傷病でも、被保険者が医師の診断により全治と認定されて療養を中止し、自覚的にも他覚的にも症状がなく、勤務に服した後の健康状態も良好であったことが確認される場合は新たに1年6カ月の期間支給されます。
  • 出産手当金の支給期間と重なった場合
    傷病手当金の支給期間中に、出産手当金を支給すべき事由が生じた場合、傷病手当金の支給は停止されて出産手当金が支給されます。ただし、傷病手当金の金額が出産手当金の金額を上回っている場合は、その差額が支給されます。また、 出産手当金の支給期間が満了した後、なお傷病手当金の支給を継続して行う状態にあれば引き続き傷病手当金が支給されます。

厚生年金保険の給付との調整

障害厚生年金、 老齢厚生年金(退職後受給の場合)等を受給されている方は傷病手当金は支給されません。 ただし、受給額が傷病手当金等の額を下回るときは、その差額が支給されます。

給付金額

法定給付
傷病手当金

※休業1日につき標準報酬日額の3分の2相当額

病気やけがで給料等がもらえなくなったとき
(支給開始日から1年6ヵ月間)

※勤務先から給料等が出ているときも、傷病手当金よりもその額が少ないときは、その差額が傷病手当金として支給されます。

標準報酬日額について

<平成28年3月31日分までの請求>
労務不能だった日の標準報酬日額が適用されます。

<平成28年4月1日分以降の請求>

  • 被保険者期間が1年以上ある人
    傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した12ヶ月間の標準報酬月額の平均額の三十分の一相当額が適用されます。
  • 被保険者期間が1年未満の人
    下記(1)(2)のいずれか少ない額が適用されます。
    (1)支給開始日以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均額の三十分の一相当額。
    (2)支給開始年度の前年度の9月30日における全被保険者の平均標準報酬月額の三十分の一相当額。

*健康保険法改正により、平成28年4月1日から傷病手当金算出の基準となる標準報酬日額が変更になりました。平成28年3月31日以前に傷病手当金の支給を開始した方についても、平成28年4月1日分以降の傷病手当金支給の際は健康保険法改正後の標準報酬日額が適用されますので、従来と支給額が変更になる場合があります。

手続き方法

「傷病手当金請求書」に医師の労務不能の証明をもらい、健保窓口担当者へ提出してください。

  • 傷病手当金請求書

病気やケガで会社を休んだ(各種届出・申請方法)

傷病手当金継続給付

被保険者期間が引き続き1年以上ある人が資格喪失時に支給を受けていて、在職中と同様の支給条件を満たしている場合、退職後も続けて支給されます。

※資格喪失後の継続給付受給者が老齢厚生年金などを受給している場合は、傷病手当金は支給されません。ただし、年金額が傷病手当額を下回るときは、その差額が支給されます。

※傷病手当金と雇用保険(失業給付)の併給はできません。

  • 傷病手当金請求書

※資格喪失後の継続給付の方は必要書類を大塚製薬健康保険組合あてに直接送付してください。

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