届出・申請用紙一覧｜各種届出・申請方法

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届出・申請用紙一覧

届出・申請用紙一覧

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保険証・適用に関する申請書

＊在職者の方は各事業所の担当部署に提出（但し「T-4　任意継続被保険者資格取得申請書」「T-8　健康保険紛失届」「T-10　健康保険限度額適用認定証交付申請書」は直接健康保険組合へ提出）

＊任意継続被保険者の方は健康保険組合へ提出

	申請書名	簡易説明
T-1	健康保険被扶養者異動届・通知書 ※右のPDFより異動届1部、通知書1部を印刷の上ご提出お願いいたします。	新たに扶養家族にするとき扶養家族が減ったとき
T-1-1	ビーンスタークギフトセット申請書	お子様が誕生したとき（出生した子供を扶養家族とする場合に提出してください）
T-2-1	扶養認定対象者現況表（子出生）	新たに扶養家族にするとき
T-2-2	扶養認定対象者現況表（子出生以外）
T-2-3	扶養認定対象者現況表（配偶者）
T-2-4	扶養認定対象者現況表（父母・義父母）
T-2-5	扶養認定対象者現況表（その他）
T-3-1	誓約書（雇用保険関連）	雇用保険に関しての誓約
T-3-2	誓約書（仕送り関連）	仕送りに関しての誓約
T-3-3	異動届遅延理由書	届出が異動日から1か月を過ぎるとき
T-4	任意継続被保険者資格取得申請書	退職後引き続き健康保険に加入するとき
T-5	任意継続被保険者資格喪失申出書・保険料還付金請求書 ※各1部ずつ印刷の上ご提出をお願いいたします。	新たに健康保険、船員保険の被保険者資格を取得したとき、任意継続被保険者本人が脱退を希望するとき等
T-6	健康保険被保険者証（滅失・棄損）再交付申請書	保険証を再発行するとき
T-7	健康保険被保険者証回収不能届	退職時に、返却する保険証がないとき
T-8	健康保険紛失届	健康保険限度額適用認定証・高齢受給者証・特定疾病療養受領証を返却できないとき
T-9	特定疾病療養受療証交付申請書	人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき
T-10	健康保険限度額適用認定証交付申請書 ※マイナ保険証を利用すれば、この申請書による事前申請は不要です。マイナ保険証をご利用ください。	窓口支払を自己負担限度額までにするとき
T-11	健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書	標準報酬月額が28万円以上の高齢受給者の収入申請
T-12	健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書	市区町村民税が非課税等の低所得の方が窓口支払を自己負担限度額までにするとき

給付に関する申請書

＊在職者の方は、K-6～K-12は各事業所の担当部署へ、それ以外は直接健康保険組合※へ提出

＊任意継続被保険者・資格喪失者の方は、直接健康保険組合※へ提出

※委託先（株式会社バリューＨＲ　大阪ＢＰＯセンター）へ提出
　ただし、K-22は引き続き直接健康保険組合へ提出

【重要なお知らせ】

健康保険組合業務処理のアウトソーシング先の変更について

【現金給付　各種申請手続きに関する問合せ先】

（株式会社バリューＨＲ　大阪ＢＰＯセンター内）大塚製薬健康保険組合事務処理センター
メールアドレス：info-bpo-otsuka@valuehr.com

コールセンター変更先について

	申請書名	簡易説明
K-1	出産育児一時金支給申請書	直接支払制度を利用しないとき
K-2	出産育児一時金内払金支払依頼書	直接支払制度を利用し、分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかったとき
K-3	出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）	受取代理制度を利用するとき
K-4	被保険者出産育児一時金選択届	直接支払制度を利用せず国民健康保険以外の他の公的保険と当健保とどちらでも受給が可能なとき
K-5	家族出産育児一時金選択届	直接支払制度を利用せず国民健康保険以外の他の公的保険と当健保とどちらでも受給が可能なとき
K-6	出産手当金支給申請書	被保険者が出産したとき
K-7	傷病手当金支給申請書	被保険者が傷病により休業しているとき
K-8	同意書/前所属健康保険等加入状況回答書（初回のみ）
K-9	（年金申請中の誓約書）
K-10	海外療養費支給申請書（医科）	海外で療養を受けたとき
K-11	海外療養費支給申請書（歯科）	海外で療養を受けたとき
K-12	埋葬料（費）支給申請書	被保険者・被扶養者が死亡したとき
K-13	療養費支給申請書（立替払用）	立替払いをしたとき保険証が使えず、自費診療を受けたとき
K-14	療養費支給申請書（治療用装具・治療用眼鏡　等）	治療用装具・治療用眼鏡等を作成したとき
K-15	装具作成確認書	作成した装具の写真に添付
K-16	療養費支給申請書（はり・きゅう用）	はり・きゅうを受けたとき
K-17	療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	あんま・マッサージ受けたとき
K-18	移送費支給申請書	入院・転院時等の移送費
K-19	高額医療資金貸付申込書	高額な医療費のため、２ヵ月後に高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき
K-20	出産資金貸付申込書	被保険者または被扶養者（家族）である配偶者の出産に要する費用の貸付を希望するとき
K-21	第三者行為による傷病届（交通事故発生届）	自動車事故等をおこしたとき

保健事業に関する申請

	申請書名	簡易説明
H-1	人間ドックFAX申込書	必ず健診機関に予約をしてから、記入して送信
H-2	特定健診受診券申請書	特定健康診査の受診券を申し込むとき
H-3	勤務先（パート先等）健診「同意書」	必ず健診結果と一緒に提出
H-4	勤務先（パート先等）健診「質問票」	健診結果の中に質問票の回答結果がない場合は、記入して提出
H-5	勤務先（パート先等）健診「未検査項目確認書」	「腹囲」または「尿検査」が未検査の場合のみ、記入して提出

被扶養者認定に必要な提出書類

「被保険者・被扶養者の資格得喪証明書」が必要な場合は、必要の都度該当事業所（任意継続の方は健康保険組合）にご依頼ください。
「その他の証明書類」は、規定の証明書類がある場合、本人記入個所を記入後返送先をメモに明記し添付してください。

被扶養者の認定について