各種届出・申請方法

届出・申請用紙一覧

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●保険証・適用関連●給付関連 ●保健事業関連

保険証・適用に関する申請書

*在職者の方は各事業所の担当部署に提出( 但し「T-4 任意継続被保険者資格取得申請書」「T-8 健康保険紛失届」「T-10 健康保険限度額適用認定証交付申請書」は直接健康保険組合へ提出)

*任意継続被保険者の方は健康保険組合へ提出

  申請書名 用紙 記入例 簡易説明
T-1 健康保険被扶養者異動届・通知書
※右のPDFより異動届1部、通知書1部を印刷の上ご提出お願いいたします。
PDF 記入例 新たに扶養家族にするとき
扶養家族が減ったとき
T-1-1 ビーンスタークギフトセット申請書 PDF 記入例 お子様が誕生したとき
(出生した子供を扶養家族とする場合に提出してください)
T-2-1 扶養認定対象者現況表
(子出生)
PDF 記入例 新たに扶養家族にするとき
T-2-2 扶養認定対象者現況表
(子出生以外)
PDF 記入例
T-2-3 扶養認定対象者現況表
(配偶者)
PDF 記入例
T-2-4 扶養認定対象者現況表
(父母・義父母)
PDF 記入例
T-2-5 扶養認定対象者現況表
(その他)
PDF 記入例
T-3-1 誓約書(雇用保険関連) PDF 記入例 雇用保険に関しての誓約
T-3-2 誓約書(仕送り関連) PDF 記入例 仕送りに関しての誓約
T-3-3 異動届遅延理由書 PDF 記入例 届出が異動日から1か月を過ぎるとき
T-4 任意継続被保険者資格取得申請書 PDF 記入例 退職後引き続き健康保険に加入するとき
T-5 任意継続被保険者資格喪失申出書・保険料還付金請求書
※各1部ずつ印刷の上ご提出をお願いいたします。
PDF 記入例 新たに健康保険、船員保険の被保険者資格を取得したとき、任意継続被保険者本人が脱退を希望するとき等
T-6 健康保険被保険者証(滅失・棄損)再交付申請書 PDF 記入例 保険証を再発行するとき
T-7 健康保険被保険者証回収不能届 PDF 記入例 退職時に、返却する保険証がないとき
T-8 健康保険紛失届 PDF 記入例 健康保険限度額適用認定証・高齢受給者証・特定疾病療養受領証を返却できないとき
T-9 特定疾病療養受療証交付申請書 PDF 記入例 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき
T-10 健康保険限度額適用認定証交付申請書
※マイナ保険証を利用すれば、この申請書による事前申請は不要です。マイナ保険証をご利用ください。
PDF
EXCEL
記入例 窓口支払を自己負担限度額までにするとき
T-11 健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 PDF 記入例 標準報酬月額が28万円以上の高齢受給者の収入申請
T-12 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 PDF 記入例 市区町村民税が非課税等の低所得の方が窓口支払を自己負担限度額までにするとき

給付に関する申請書

*在職者の方は、K-6~K-10は各事業所の担当部署へ、それ以外は直接健康保険組合※へ提出

*任意継続被保険者・資格喪失者の方は、直接健康保険組合※へ提出

※ 2022年6月以降は委託先(株式会社 大和総研 東京BPOセンター)へ提出
ただし、K-17は引き続き直接健康保険組合へ提出

【重要なお知らせ】

健康保険組合業務処理のアウトソーシング開始について

現金給付アウトソーシング開始に伴うコールセンター(大和総研 事務代行センター)の開設について
(2022年6月1日~)

*TEL: 03-4566-3145
(平日 9:00~11:30、12:30~16:00)

  申請書名 用紙 記入例 簡易説明
K-1 出産育児一時金請求書 PDF 記入例 直接支払制度を利用しないとき
K-2 出産育児一時金内払金支払依頼書 PDF 記入例 直接支払制度を利用し、分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかったとき
K-3 出産育児一時金等支給申請書
(受取代理用)
PDF 記入例 受取代理制度を利用するとき
K-4 被保険者出産育児一時金選択届 PDF 記入例 直接支払制度を利用せず国民健康保険以外の他の公的保険と当健保とどちらでも受給が可能なとき
K-5 家族出産育児一時金選択届 PDF 記入例
K-6 出産手当金請求書 PDF 記入例 被保険者が出産したとき
K-7 傷病手当金請求書 PDF 記入例 被保険者が傷病により休業しているとき
K-8 (年金申請中の誓約書) PDF 記入例
K-9 海外療養費支給申請書 PDF 記入例 海外で療養を受けたとき
K-10 埋葬料請求書 PDF 記入例 被保険者・被扶養者が死亡したとき
K-11 療養費支給申請書 PDF 記入例 立替払いをしたとき
診療報酬明細書 保険証が使えず、自費診療を受けたとき
調剤報酬明細書
K-12 療養費支給申請書(はり・きゅう・あんま・マッサージ) PDF 記入例 はり・きゅう・あんま・マッサージを受けたとき
K-13 移送承認申請書 PDF 記入例 入院・転院時等の移送費
K-14 移送費請求書 PDF 記入例 医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき
K-15 高額医療資金貸付申込書 PDF 記入例 高額な医療費のため、2ヵ月後に高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき
K-16 出産資金貸付申込書 PDF 記入例 被保険者または被扶養者(家族)である配偶者の出産に要する費用の貸付を希望するとき
K-17 第三者行為による傷病届
(交通事故発生届)
PDF 記入例 自動車事故等をおこしたとき

保健事業に関する申請

  申請書名 用紙 記入例 簡易説明
H-1 人間ドックFAX申込書 PDF 記入例 必ず健診機関に予約をしてから、記入して送信
H-2 特定健診受診券申請書 PDF 記入例 特定健康診査の受診券を申し込むとき
H-3 勤務先(パート先等)健診「同意書」 PDF 記入例 必ず健診結果と一緒に提出
H-4 勤務先(パート先等)健診「質問票」 PDF 記入例 健診結果の中に質問票の回答結果がない場合は、記入して提出
H-5 勤務先(パート先等)健診「未検査項目確認書」 PDF 記入例 「腹囲」または「尿検査」が未検査の場合のみ、記入して提出

被扶養者認定に必要な提出書類

  • 「被保険者・被扶養者の資格得喪証明書」が必要な場合は、必要の都度該当事業所(任意継続の方は健康保険組合)にご依頼ください。
  • 「その他の証明書類」は、規定の証明書類がある場合、本人記入個所を記入後返送先をメモに明記し添付してください。

被扶養者の認定について

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