提出していただく書類（マイナンバーの記載が無いもの） ◎=全ての方が必須、○=該当する方が必須 △=遡り認定時の異動日確認のほか、当組合が必要と判断した場合						入手先	子供 (出生)
申請書（全員提出）					1）健康保険被扶養者異動届 2）健康保険被扶養者異動通知書 ※右のPDFより異動届1部、通知書1部を印刷の上ご提出お願いいたします。		◎
					3）扶養認定対象者現況表		◎
被保険者との状況を確認する書類					住民票 ※認定対象者を含む世帯全員分 ※発行日より3ヵ月以内のもの（3ヵ月以内に転居された場合は最新のもの）	市区町村など	◎
国外	被保険者が外国に赴任している間に当該被保険者との身分関係が生じた者であって、被保険者に同行する者				出生や婚姻等を証明する書類等の写し	海外の公的機関など	◎

※書類等が外国語で作成されている場合、翻訳者の署名がされた日本語訳も添付してください。

提出していただく書類（マイナンバーの記載が無いもの） ◎=全ての方が必須、○=該当する方が必須 △=遡り認定時の異動日確認のほか、当組合が必要と判断した場合 申請書、誓約書以外は写しでかまいません。						入手先	子供
							①未就学者	②全日制などの学生	左記 以外
									同居	別居
申請書（全員提出）					1）健康保険被扶養者異動届 2）健康保険被扶養者異動通知書 ※右のPDFより異動届1部、通知書1部を印刷の上ご提出お願いいたします。		◎	◎	◎	◎
					3）扶養認定対象者現況表		◎	◎	◎	◎
国内	被保険者との状況を確認する書類				住民票 ※認定対象者を含む世帯全員分 ※発行日より3か月以内のもの（3か月以内に転居された場合は最新のもの）	市区町村など	◎	◎	◎	◎
					戸籍謄本	市区町村など	△	△	△	△
	収入を確認する書類	学生（全日制及び大学院・専門学校・予備校を含む）			学生証又は在学証明書など（中学生以下は不要）	在籍している学校		○
		収入の無い方	これまで働いたことが無い		収入を証明する書類＜＊1＞ （無収入であることの証明）	市区町村など			○	○
			退職から1年以上経過してかつ今後雇用保険の受給予定がない						○	○
			（雇用保険関連） 退職から１年未満	失業給付の受給予定 （待期・給付制限期間中）	1）離職票-2 又は雇用保険受給 資格者証(両面) 見方はこちら （入手困難の場合は大塚健保所定の退職証明書） 2）誓約書	１）前勤務先 ２）誓約書			○	○
				失業給付の受給終了	雇用保険受給資格者証（両面）見方はこちら （「支給終了」のハローワーク押印済みのもの）	ハローワーク			○	○
				失業給付の受給を延長 又は延長中	1）離職票-2（入手困難の場合は大塚健保所定の退職証明書） 2）誓約書 3）受給期間延長通知書（入手次第提出）	１）前勤務先 ２）誓約書 ３）ハローワーク			○	○
				失業給付の受給権を放棄	１）離職票-2（入手困難の場合は大塚健保所定の退職証明書） ２）誓約書	１）前勤務先 ２）誓約書			○	○
				雇用保険の受給資格無し	離職票-2（入手困難の場合は大塚健保所定の退職証明書）	前勤務先			○	○
				雇用保険未加入	退職および雇用保険未加入が証明できる書類 (源泉徴収票、又は給与明細書と退職証明書など）	前勤務先			○	○
			事業を廃業した		廃業届（該当する提出先の受付印）	税務署など			○	○
		収入のある方	給与収入（パート・アルバイトなど）		雇用契約書など勤務条件が記載されたもの＜＊2＞	勤務先			○	○
			事業収入（自営業、農、林、漁業など）		直近の確定申告書および必要経費がわかる収支内訳書など（税務署受付印のあるもの）＜＊3＞	税務署			○	○
			不動産収入・株式配当収入など						○	○
			各種手当金 （傷病・出産手当金、休業補償給付）		支給決定通知書	健康保険組合 労働基準監督署			○	○
			公的年金（国民、厚生、遺族、障害、共済など）・恩給・私的年金		直近の年金改定通知書又は年金振込通知書	日本年金機構			○	○
			雇用保険（基本手当日額3612円未満）		１）雇用保険受給資格者証（両面）　　 ２）誓約書	１）ハローワーク ２）			○	○
			被保険者以外からの生活援助		年間の援助額が推算できる送金・振り込み記録	金融機関など			○	○
	これまで加入していた健康保険がある場合（国民健康保険を除く）				健康保険資格喪失証明書	前勤務先など	○	○	○	○
	生計を支援していることを確認する書類				１）1か月分の仕送り証明書（仕送り元と仕送り先が分かるもの） ２）誓約書（仕送り関連）	１）金融機関 ２）誓約書				○
国外	① 外国において留学をする学生				１）査証 ２）学生証、在学証明書、入学証明書のいずれかの写し	各国の日本大使館 在籍している学校など		○	○	○
	② 外国に赴任する被保険者に同行する者				１）査証 ２）海外の公的機関が発行する居住証明書等の写し ３）赴任する被保険者の海外赴任辞令	所属会社 海外の公的機関など	○	○	○
	③ 観光、保養又はボランティア活動その他就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者				１）査証 ２）ボランティア派遣機関の証明、ボランティア参加同意書等いずれかの写し	各国の日本大使館など	○		○	○
	④ 被保険者が外国に赴任している間に当該被保険者との身分関係が生じた者であって、②と同等と認められるもの				出生や婚姻等を証明する書類等の写し	海外の公的機関など	○	○	○
	⑤ ①から④までに掲げるもののほか、渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる者				※個別に判断		○	○	○	○

※書類等が外国語で作成されている場合、翻訳者の署名がされた日本語訳も添付してください。

提出していただく書類（マイナンバーの記載が無いもの） ◎=全ての方が必須、○=該当する方が必須 △=遡り認定時の異動日確認のほか、当組合が必要と判断した場合 申請書、誓約書以外は写しでかまいません。						入手先	配 偶 者
申請書（全員提出）					1）健康保険被扶養者異動届 2）健康保険被扶養者異動通知書 ※右のPDFより異動届1部、通知書1部を印刷の上ご提出お願いいたします。		◎
					3）扶養認定対象者現況表		◎
国内	被保険者との状況を確認する書類				住民票 ※認定対象者を含む世帯全員分 ※発行日より3か月以内のもの（3か月以内に転居された場合は最新のもの）	市区町村など	◎
					戸籍謄本	市区町村など	△
	収入を確認する書類	学生（全日制及び大学院・専門学校・予備校を含む）			学生証（表裏）又は在学証明書など（中学生以下は不要）	在籍している学校	○
		収入の無い方	これまで働いたことが無い		収入を証明する書類＜＊1＞ （無収入であることの証明）	市区町村など	○
			退職から1年以上経過してかつ今後雇用保険の受給予定がない				○
			（雇用保険関連） 退職から１年未満	失業給付の受給予定 （待期・給付制限期間中）	1）離職票-2 又は雇用保険受給 資格者証(両面) 見方はこちら （入手困難の場合は大塚健保所定の退職証明書） 2）誓約書	１）前勤務先 ２）誓約書	○
				失業給付の受給終了	雇用保険受給資格者証（両面）見方はこちら （「支給終了」のハローワーク押印済みのもの）	ハローワーク	○
				失業給付の受給を延長 又は延長中	1）離職票-2（入手困難の場合は大塚健保所定の退職証明書） 2）誓約書 3）受給期間延長通知書（入手次第提出）	１）前勤務先 ２）誓約書 ３）ハローワーク	○
				失業給付の受給権を放棄	１）離職票-2（入手困難の場合は大塚健保所定の退職証明書） ２）誓約書	１）前勤務先 ２）誓約書	○
				雇用保険の受給資格無し	離職票-2（入手困難の場合は大塚健保所定の退職証明書）	前勤務先	○
				雇用保険未加入	退職および雇用保険未加入が証明できる書類 (源泉徴収票、又は給与明細書と退職証明書など）	前勤務先	○
			事業を廃業した		廃業届（該当する提出先の受付印）	税務署など	○
		収入のある方	給与収入（パート・アルバイトなど）		雇用契約書など勤務条件が記載されたもの＜＊2＞	勤務先	○
			事業収入（自営業、農、林、漁業など）		直近の確定申告書および必要経費がわかる収支内訳書など（税務署受付印のあるもの）＜＊3＞	税務署	○
			不動産収入・株式配当収入など				○
			各種手当金 （傷病・出産手当金、休業補償給付）		支給決定通知書	健康保険組合 労働基準監督署	○
			公的年金（国民、厚生、遺族、障害、共済など）・恩給・私的年金		直近の年金改定通知書又は年金振込通知書	日本年金機構	○
			雇用保険（基本手当日額3612円未満）		１）雇用保険受給資格者証（両面）　　 ２）誓約書	１）ハローワーク ２）	○
			被保険者以外からの生活援助		年間の援助額が推算できる送金・振り込み記録	金融機関など	○
	これまで加入していた健康保険がある場合（国民健康保険を除く）				健康保険資格喪失証明書	前勤務先など	○
	生計を支援していることを確認する書類				１）1か月分の仕送り証明書（仕送り元と仕送り先が分かるもの） ２）誓約書（仕送り関連）	１）金融機関 ２）誓約書
国外	① 外国において留学をする学生				１）査証 ２）学生証、在学証明書、入学証明書のいずれかの写し	各国の日本大使館 在籍している学校など	○
	② 外国に赴任する被保険者に同行する者				１）査証 ２）海外の公的機関が発行する居住証明書等の写し ３）赴任する被保険者の海外赴任辞令	所属会社 海外の公的機関など	○
	③ 観光、保養又はボランティア活動その他就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者				１）査証 ２）ボランティア派遣機関の証明、ボランティア参加同意書等いずれかの写し	各国の日本大使館など	○
	④ 被保険者が外国に赴任している間に当該被保険者との身分関係が生じた者であって、②と同等と認められるもの				出生や婚姻等を証明する書類等の写し	海外の公的機関など	○
	⑤ ①から④までに掲げるもののほか、渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる者				※個別に判断		○

※書類等が外国語で作成されている場合、翻訳者の署名がされた日本語訳も添付してください。

提出していただく書類（マイナンバーの記載が無いもの） ◎=全ての方が必須、○=該当する方が必須 △=遡り認定時の異動日確認のほか、当組合が必要と判断した場合 申請書、誓約書以外は写しでかまいません。						入手先	父母		義父母	祖父母
							同居	別居	同居のみ	同居	別居
申請書（全員提出）					1）健康保険被扶養者異動届 2）健康保険被扶養者異動通知書 ※右のPDFより異動届1部、通知書1部を印刷の上ご提出お願いいたします。		◎	◎	◎	◎	◎
					3）扶養認定対象者現況表		◎	◎	◎	◎	◎
国内	被保険者との状況を確認する書類				住民票 ※認定対象者を含む世帯全員分 ※発行日より3か月以内のもの（3か月以内に転居された場合は最新のもの）	市区町村など	◎	◎	◎	◎	◎
					戸籍謄本	市区町村など	△	△	△	△	△
	収入を確認する書類	学生（全日制及び大学院・専門学校・予備校を含む）			学生証（表裏）又は在学証明書など（中学生以下は不要）	在籍している学校
		収入の無い方	これまで働いたことが無い		収入を証明する書類＜＊1＞ （無収入であることの証明）	市区町村など	○	○	○	○	○
			退職から1年以上経過してかつ 今後雇用保険の受給予定がない				○	○	○	○	○
			（雇用保険関連） 退職から１年未満	失業給付の受給予定 （待期・給付制限期間中）	1）離職票-2 又は雇用保険受給 資格者証(両面) 見方はこちら （入手困難の場合は大塚健保所定の退職証明書） 2）誓約書	１）前勤務先 ２）誓約書	○	○	○	○	○
				失業給付の受給終了	雇用保険受給資格者証（両面）見方はこちら （「支給終了」のハローワーク押印済みのもの）	ハローワーク	○	○	○	○	○
				失業給付の受給を延長 又は延長中	1）離職票-2（入手困難の場合は大塚健保所定の退職証明書） 2）誓約書 3）受給期間延長通知書（入手次第提出）	１）前勤務先 ２）誓約書 ３）ハローワーク	○	○	○	○	○
				失業給付の受給権を放棄	１）離職票-2（入手困難の場合は大塚健保所定の退職証明書） ２）誓約書	１）前勤務先 ２）誓約書	○	○	○	○	○
				雇用保険の受給資格無し	離職票-2（入手困難の場合は大塚健保所定の退職証明書）	前勤務先	○	○	○	○	○
				雇用保険未加入	退職および雇用保険未加入が証明できる書類 (源泉徴収票、又は給与明細書と退職証明書など）	前勤務先	○	○	○	○	○
			事業を廃業した		廃業届（該当する提出先の受付印）	税務署など	○	○	○	○	○
		収入のある方	給与収入（パート・アルバイトなど）		雇用契約書など勤務条件が記載されたもの＜＊2＞	勤務先	○	○	○	○	○
			事業収入（自営業、農、林、漁業など）		直近の確定申告書および必要経費がわかる収支内訳書など（税務署受付印のあるもの）＜＊3＞	税務署	○	○	○	○	○
			不動産収入・株式配当収入など				○	○	○	○	○
			各種手当金 （傷病・出産手当金、休業補償給付）		支給決定通知書	健康保険組合 労働基準監督署	○	○	○	○	○
			公的年金（国民、厚生、遺族、障害、共済など）・恩給・私的年金		直近の年金改定通知書又は年金振込通知書	日本年金機構	○	○	○	○	○
			雇用保険（基本手当日額3612円未満）		１）雇用保険受給資格者証（両面）　　 ２）誓約書	１）ハローワーク ２）	○	○	○	○	○
			被保険者以外からの生活援助		年間の援助額が推算できる送金・振り込み記録	金融機関など	○	○	○	○	○
	これまで加入していた健康保険がある場合（国民健康保険を除く）				健康保険資格喪失証明書	前勤務先など	○	○	○	○	○
	生計を支援していることを確認する書類				１）1か月分の仕送り証明書（仕送り元と仕送り先が分かるもの） ２）誓約書（仕送り関連）	１）金融機関 ２）誓約書		○			○
国外	① 外国において留学をする学生				１）査証 ２）学生証、在学証明書、入学証明書のいずれかの写し	各国の日本大使館 在籍している学校など	○	○		○	○
	② 外国に赴任する被保険者に同行する者				１）査証 ２）海外の公的機関が発行する居住証明書等の写し ３）赴任する被保険者の海外赴任辞令	所属会社 海外の公的機関など	○		○	○
	③ 観光、保養又はボランティア活動その他就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者				１）査証 ２）ボランティア派遣機関の証明、ボランティア参加同意書等いずれかの写し	各国の日本大使館など	○	○	○	○	○
	④ 被保険者が外国に赴任している間に当該被保険者との身分関係が生じた者であって、②と同等と認められるもの				出生や婚姻等を証明する書類等の写し	海外の公的機関など
	⑤ ①から④までに掲げるもののほか、渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる者				※個別に判断		○	○	○	○	○

※書類等が外国語で作成されている場合、翻訳者の署名がされた日本語訳も添付してください。

提出していただく書類（マイナンバーの記載が無いもの） ◎=全ての方が必須、○=該当する方が必須 △=遡り認定時の異動日確認のほか、当組合が必要と判断した場合 申請書、誓約書以外は写しでかまいません。						入手先	兄・姉・ 弟・妹・孫
							①未就学者	②全日制などの学生	左記 以外
									同居	別居
申請書（全員提出）					1）健康保険被扶養者異動届 2）健康保険被扶養者異動通知書 ※右のPDFより異動届1部、通知書1部を印刷の上ご提出お願いいたします。		◎	◎	◎	◎
					3）扶養認定対象者現況表		◎	◎	◎	◎
国内	被保険者との状況を確認する書類				住民票 ※認定対象者を含む世帯全員分 ※発行日より3か月以内のもの（3か月以内に転居された場合は最新のもの）	市区町村など	◎	◎	◎	◎
					戸籍謄本	市区町村など	△	△	△	△
	収入を確認する書類	学生（全日制及び大学院・専門学校・予備校を含む）			学生証（表裏）又は在学証明書など（中学生以下は不要）	在籍している学校		○
		収入の無い方	これまで働いたことが無い		収入を証明する書類＜＊1＞ （無収入であることの証明）	市区町村など			○	○
			退職から1年以上経過してかつ今後雇用保険の受給予定がない						○	○
			（雇用保険関連） 退職から１年未満	失業給付の受給予定 （待期・給付制限期間中）	1）離職票-2 又は雇用保険受給 資格者証(両面) 見方はこちら （入手困難の場合は大塚健保所定の退職証明書） 2）誓約書	１）前勤務先 ２）誓約書			○	○
				失業給付の受給終了	雇用保険受給資格者証（両面）見方はこちら （「支給終了」のハローワーク押印済みのもの）	ハローワーク			○	○
				失業給付の受給を延長 又は延長中	1）離職票-2（入手困難の場合は大塚健保所定の退職証明書） 2）誓約書 3）受給期間延長通知書（入手次第提出）	１）前勤務先 ２）誓約書 ３）ハローワーク			○	○
				失業給付の受給権を放棄	１）離職票-2（入手困難の場合は大塚健保所定の退職証明書） ２）誓約書	１）前勤務先 ２）誓約書			○	○
				雇用保険の受給資格無し	離職票-2（入手困難の場合は大塚健保所定の退職証明書）	前勤務先			○	○
				雇用保険未加入	退職および雇用保険未加入が証明できる書類 (源泉徴収票、又は給与明細書と退職証明書など）	前勤務先			○	○
			事業を廃業した		廃業届（該当する提出先の受付印）	税務署など			○	○
		収入のある方	給与収入（パート・アルバイトなど）		雇用契約書など勤務条件が記載されたもの＜＊2＞	勤務先			○	○
			事業収入（自営業、農、林、漁業など）		直近の確定申告書および必要経費がわかる収支内訳書など（税務署受付印のあるもの）＜＊3＞	税務署			○	○
			不動産収入・株式配当収入など						○	○
			各種手当金 （傷病・出産手当金、休業補償給付）		支給決定通知書	健康保険組合 労働基準監督署			○	○
			公的年金（国民、厚生、遺族、障害、共済など）・恩給・私的年金		直近の年金改定通知書又は年金振込通知書	日本年金機構			○	○
			雇用保険（基本手当日額3612円未満）		１）雇用保険受給資格者証（両面）　　 ２）誓約書	１）ハローワーク ２）			○	○
			被保険者以外からの生活援助		年間の援助額が推算できる送金・振り込み記録	金融機関など			○	○
	これまで加入していた健康保険がある場合（国民健康保険を除く）				健康保険資格喪失証明書	前勤務先など	○	○	○	○
	生計を支援していることを確認する書類				１）1か月分の仕送り証明書（仕送り元と仕送り先が分かるもの） ２）誓約書（仕送り関連）	１）金融機関 ２）誓約書				○
国外	① 外国において留学をする学生				１）査証 ２）学生証、在学証明書、入学証明書のいずれかの写し	各国の日本大使館 在籍している学校など		○	○	○
	② 外国に赴任する被保険者に同行する者				１）査証 ２）海外の公的機関が発行する居住証明書等の写し ３）赴任する被保険者の海外赴任辞令	所属会社 海外の公的機関など	○	○	○
	③ 観光、保養又はボランティア活動その他就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者				１）査証 ２）ボランティア派遣機関の証明、ボランティア参加同意書等いずれかの写し	各国の日本大使館など			○	○
	④ 被保険者が外国に赴任している間に当該被保険者との身分関係が生じた者であって、②と同等と認められるもの				出生や婚姻等を証明する書類等の写し	海外の公的機関など
	⑤ ①から④までに掲げるもののほか、渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる者				※個別に判断		○	○	○	○

※書類等が外国語で作成されている場合、翻訳者の署名がされた日本語訳も添付してください。