保険給付いろいろ

立替払いをした

次のような場合、一旦、本人が診療費を全額支払い、あとで健康保険組合負担分を請求し、払い戻しを受けることになります。なお、入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は自己負担となります。

健康保険組合負担分

義務教育就学前まで 義務教育就学後~69才 70才以上75才未満
8割 本人・家族ともに7割 現役並み所得者 7割
一般(上記以外) 8割
(ただし、誕生日が昭和19年4月1日以前の方は9割)

療養費とは…

急病などで保険証を持たずに診療を受けるときや、やむを得ず非保険医にかかる場合は、一旦、自分で診療費を全額支払い、あとで健康保険組合から払い戻しを受けることが出来ます。この場合、保険医療費を基準にして、かかった費用が健康保険組合から支給されます。

提出書類
  • 「療養費支給申請書」
  • 「かかった医療費の明細(治療内容・検査項目・薬品名等の分かるもの)」
  • 「領収書」
  • 療養費支給申請書

海外で受診したとき

被保険者やその被扶養者が海外に在住中、または旅行中に受診した場合の費用は、療養費払いとして後日払い戻されます。
日本の健康保険法に基づいて査定した金額を支給します。(実際の支払額が低い場合は実費額)
高額な医療費を支払った場合でも日本の健康保険法に基づいて査定し給付するので、必ずしも支払った額の7割が返還されるわけではありません。

★事業所が任意保険に加入し、保険会社より給付がある場合は支給対象ではありません。

提出書類
  • 「海外療養費支給申請添付書類」・「診療内容明細書」
    所定の様式で提出できない場合は、現地発行の診療内容明細書に日本語訳を添付して提出して下さい
  • 「領収書」
  • 海外療養費支給申請添付書類・診療内容明細書

その他

輸血

病院を通じて生血液を買って輸血した場合その代金が支給されます。家族が輸血した場合は支給されません。

提出書類
  • 「療養費支給申請書」
  • 「輸血証明書」
  • 「領収書」
  • 療養費支給申請書

治療用装具等(コルセット・ギプス等)

治療用装具等が治療に必要なとき、その標準的な費用が支給されます。ただし、定められた耐用年数期間内は再支給できません。

提出書類
  • 「療養費支給申請書」
  • 「医師の証明書(装具装着証明書等)」
  • 「作成した明細の分かる領収書」
  • 「靴型装具については写真」
  • 療養費支給申請書

治療用装具等(弾性着衣等)

治療装具(四枝のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等)の支給について

リンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫治療のために使用されるもので、着圧30mmHg以上の弾性着衣が支給の対象となります。
ただし、関節炎や腱鞘炎により強い着圧では明らかに装着に支障をきたす場合など、医師の判断により特別の指示がある場合は20mmHg以上の着圧であっても支給されます。


支給対象額

上限額 弾性ストッキング 28,000円
(片足用の場合25,000円)
弾性スリーブ 16,000円
弾性グローブ 15,000円
弾性包帯(※1) 上肢7,000円 下肢14,000円

上表の額を上限とし、実際払った金額の7割(※2)が給付されます。

  1. ※1 弾性包帯については、医師の判断により弾性着衣を使用できないとの指示がある場合に限り支給対象となります。
  2. ※2 小学校就学前の乳幼児は8割。70歳から74歳の方は8割または9割[一定以上所得者は7割]。
支給限度数
一度に購入する弾性着衣は洗い替えを考慮し、装着部位毎に2着を限度とします。
更新について
前回の購入から6ヶ月が経過していること。

柔道整復師の施術代

骨折等で柔道整復師にかかったときの費用が支給されます。ただし、所属する柔道整復師協会と都道府県知事との間に受療委任協定のできている柔道整復師にかかったときは保険証を使い一部自己負担で受けられます。

ただし、柔道整復師(接骨院・整骨院)にかかるときは、次の点にご注意下さい。

健康保険が使える場合

  • 骨折・脱きゅう‥‥応急手当以外は医師の同意が必要です。
  • 捻挫・打撲・挫傷(肉離れ等)‥‥(病院と重複受診しての使用は不可。)
    但し、捻挫・打撲等の施術が3ヶ月を超える場合は施術(治療)の継続が必要な理由書を療養費支給申請書に添付する事になっています。

健康保険が使えない場合(全額自己負担となります)

  • 日常生活からくる疲れや肩こり
  • 加齢からの痛み(五十肩・腰痛)
  • スポーツなどによる肉体疲労改善のためのマッサージや温冷あん治療
  • 過去の交通事故等による頚部・腰部など疼痛
  • 脳疾患後遺症等の慢性病のリハビリやリウマチ・関節炎等の神経性疼痛
  • 病院・医院等で医師の治療を受けながら、同一疾病について同時に接骨院・整骨院で治療を受けること

※健康保険法ならびに組合規定に従い、受診内容について専門機関にて照会・確認をしております。

提出書類
  • 「療養費支給申請書」
  • 「施術内容等の記載された領収書」
  • 療養費支給申請書

はり・きゅう・あんま・マッサージの費用

医師の同意をうけ、健康保険組合の承認を受けた場合に限り、鍼灸師・マッサージ師の施術が決められた範囲内でうけられます。
なお、当組合では保険給付の適正化を図るとともに、皆様の健康保険料を適切に支出するために健康保険法ならびに組合規定に従い鍼灸・マッサージ院での受診内容について専門機関にて照会・確認を実施しております。
確認は、実際の施術日以降になるため、必ず領収書を受取り保管いただくとともに施術回数等をメモして頂くなどお手数ですがご協力を宜しくお願い致します。
また、専門機関から確認の文書が届きましたら、回答期限までにご回答いただきますよう宜しくお願い致します。

治療費の精算方法
  1. ①治療費の全額(10割)を鍼灸師等の窓口に支払い、「領収書」をいただく。<注1>
  2. ②治療内容等に沿って1ヶ月単位で「療養費支給申請書(はり・きゅう・あんま・マッサージ用)」に記入のうえ作成して下さい。
  3. ③作成した「療養費支給申請書」には「領収書」と「施術者発行の療養費支給申請書」「医師の同意書」を添付し、当組合に提出して下さい。
  4. ④当組合において審査し、決済後給付いたします。(登録された銀行口座に振込)

<注1>鍼灸師等の治療費を請求するには、初回は必ず「医師の同意書」の添付が必要になります。(継続治療の場合、6ヶ月ごとに医師の再同意が文書にて必要)

<注2>病院での治療との重複はできません。同一の負傷について同時期に整形外科の治療と鍼灸師・マッサージ師の治療とを重複並行的に受けた場合、原則として鍼灸師等の施術料は全額自己負担となります。

<注3>専門機関への照会に伴い、従来よりも給付までにお時間がかかる事がありますがご了承ください。

実施時期

令和元年6月受診(施術)分より実施させていただきます。

提出書類
  • 「療養費支給申請書(はり・きゅう・あんま・マッサージ)」
  • 「領収書」
  • 「施術者発行の療養費支給申請書」
    (こちらのPDFはサンプルです。施術者発行の申請書を添付してください。)
  • 療養費支給申請書(はり・きゅう・あんま・マッサージ)

小児弱視等の治療用眼鏡等

9歳未満の小児の治療用眼鏡の購入については、 健康保険が適用されます。

支給対象

「小児の弱視、斜視及び先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡及びコンタクトレンズ」が支給対象となります。 近視や乱視などの、単純な視力補正のための眼鏡は保険適用外です。 また、斜視の矯正等に用いるアイパッチおよびフレネル膜プリズムについては保険適用外です。

支給対象

9歳未満の被扶養者

給付額

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定に基づく補装具の種目 「弱視眼鏡(36,700円)」「コンタクトレンズ(15,400円/1枚)」×1.06を上限とし、実際払った金額の7割が保険給付されます。(義務教育就学前までは8割給付)

【例】30,000円の眼鏡を購入 → 30,000円×0.7=21,000円
50,000円の眼鏡を購入 → 38,902円
(支給上限額36,700×1.06)×0.7=27,231円

更新

5歳未満では前回の給付から1年以上後であること
5歳以上では前回の給付から2年以上後であること

提出書類
  • 「療養費支給申請書」
  • 「治療用眼鏡等作成指示書」
  • 「領収書」
  • 療養費支給申請書

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