立替払いをした｜保険給付いろいろ｜健保のしくみ

立替払いをした

ご注意ください！ 2024年12月2日以降、保険証はマイナ保険証 ≫へと移行いたします。
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。
また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証（高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む）をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。

次のような場合、一旦、本人が診療費を全額支払い、あとで健康保険組合負担分※を請求し、払い戻しを受けることになります。なお、入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は自己負担となります。

健康保険組合負担分※

義務教育就学前まで	義務教育就学後～69才	70才以上75才未満
8割	本人・家族ともに7割	現役並み所得者　7割一般（上記以外）　8割

療養費とは…

急病などで保険証を持たずに診療を受けるときや、やむを得ず非保険医にかかる場合は、一旦、自分で診療費を全額支払い、あとで健康保険組合から払い戻しを受けることが出来ます。この場合、保険医療費を基準にして、かかった費用が健康保険組合から支給されます。

提出書類

「療養費支給申請書」
「診療報酬明細書」「調剤報酬明細書」＊注
「領収書」

＊注：病院で精算時に受け取る「診療明細書」とは別のものです。

医療機関窓口で「診療報酬明細書」をもらってください。発行にかかる料金は自己負担となります。

病院の様式で「診療報酬明細書」がない場合、「領収（診療）明細書（医師の証明）」に記入してもらってください。

K-13 療養費支給申請書（立替払い）

海外で受診したとき

被保険者やその被扶養者が海外に在住中、または旅行中に受診した場合の費用は、療養費払いとして後日払い戻されます。
日本の健康保険法に基づいて査定した金額を支給します。（実際の支払額が低い場合は実費額）
高額な医療費を支払った場合でも日本の健康保険法に基づいて査定し給付するので、必ずしも支払った額の７割が返還されるわけではありません。

なお、当組合では保険給付の適正化を図るとともに、皆様の健康保険料を適切に支出するために受診内容について専門機関にて照会・確認を実施しております。専門機関への照会に伴い、従来よりも給付までにお時間がかかる事がありますがご了承ください。

提出書類

「海外療養費支給申請書」
「診療内容明細書」

所定の様式で提出できない場合は、現地発行の診療内容明細書に日本語訳を添付して提出して下さい

「領収書」「領収明細書」

その他

輸血

病院を通じて生血液を買って輸血した場合その代金が支給されます。家族が輸血した場合は支給されません。

提出書類

「療養費支給申請書」
「輸血証明書」
「領収書」

K-11 療養費支給申請書

治療用装具等（コルセット・ギプス等）

治療用装具等が治療に必要なとき、その標準的な費用が支給されます。ただし、定められた耐用年数期間内は再支給できません。

提出書類

「療養費支給申請書」
「医師の証明書（装具装着証明書等）」
「作成した明細の分かる領収書」
「靴型装具については写真」

治療用装具等（弾性着衣等）

治療装具（四枝のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等）の支給について

リンパ節郭清術を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫治療のために使用されるもので、着圧30mmHg以上の弾性着衣が支給の対象となります。
ただし、関節炎や腱鞘炎により強い着圧では明らかに装着に支障をきたす場合など、医師の判断により特別の指示がある場合は20mmHg以上の着圧であっても支給されます。

支給対象額

上限額	弾性ストッキング	28,000円
	弾性ストッキング	（片足用の場合25,000円）
	弾性スリーブ	16,000円
	弾性グローブ	15,000円
	弾性包帯(※1)	上肢7,000円　下肢14,000円

上表の額を上限とし、実際払った金額の7割(※2)が給付されます。

※1 弾性包帯については、医師の判断により弾性着衣を使用できないとの指示がある場合に限り支給対象となります。
※2 小学校就学前の乳幼児は8割。70歳から74歳の方は8割または9割［一定以上所得者は7割］。

支給限度数: 一度に購入する弾性着衣は洗い替えを考慮し、装着部位毎に2着を限度とします。

更新について: 前回の購入から6ヶ月が経過していること。

柔道整復師の施術代

骨折等で柔道整復師にかかったときの費用が支給されます。ただし、所属する柔道整復師協会と都道府県知事との間に受療委任協定のできている柔道整復師にかかったときは保険証を使い一部自己負担で受けられます。

ただし、柔道整復師（接骨院・整骨院）にかかるときは、次の点にご注意下さい。

保険適用となる施術（外傷性が明らかな負傷）

骨折・脱臼・ひび（不全骨折）‥‥応急手当以外は医師の同意が必要。
捻挫・打撲・肉離れ（挫傷）‥‥病院と重複受診しての使用は不可。
※捻挫・打撲等の施術が３ヶ月を超える場合は施術（治療）の継続が必要な理由書を療養費支給申請書に添付する事になっています

自費となる施術（病気による痛み、原因不明の痛み）

慢性に至った外傷性の負傷
日常生活による単なる疲れや肩こり
単なる加齢からの痛み
スポーツなどによる肉体疲労
脳疾患などの後遺症
リウマチ・関節炎などの痛み
保険適用となる施術であっても同一部位について医療機関の治療を受けながら、同時に接骨院の施術を受けている場合
通勤中や勤務中の負傷（健康保険ではなく労災保険の適用）

※健康保険法ならびに組合規定に従い、受診内容について専門機関にて照会・確認をしております。

※接骨院で保険適用となる施術と判断されても、健保組合が厚生労働省の通知に基づく審査により自費となる施術と判断した場合は、施術費用の全額が自己負担となります。

■適正な療養費についての詳細はこちら

※柔道整復師の各種書類の押印廃止について※

柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準の実施上の留意事項等について

柔道整復師の施術に係る療養費について（保発0324第1号）

はり・きゅう・あんま・マッサージの費用

医師の同意をうけ、健康保険組合の承認を受けた場合に限り、鍼灸師・マッサージ師の施術が決められた範囲内でうけられます。
なお、当組合では保険給付の適正化を図るとともに、皆様の健康保険料を適切に支出するために健康保険法ならびに組合規定に従い鍼灸・マッサージ院での受診内容について専門機関にて照会・確認を実施しております。専門機関への照会に伴い、従来よりも給付までにお時間がかかる事がありますがご了承ください。
確認は、実際の施術日以降になるため、必ず領収書を受取り保管いただくとともに施術回数等をメモして頂くなどお手数ですがご協力を宜しくお願い致します。
また、専門機関から確認の文書が届きましたら、回答期限までにご回答いただきますよう宜しくお願い致します。

はり・きゅうで健康保険が使える場合

国家資格である「はり師」「きゅう師」による下記の病気に対する施術のみ使用できます。

神経痛
リウマチ
頚腕症候群
五十肩
腰痛症
頸椎捻挫後遺症

これらに類似する疾患で、慢性的な疼痛を伴うものも認められる場合があります。

マッサージで健康保険が使える場合

国家資格である「あんまマッサージ指圧師」による一部の症状に対する施術のみ使用できます。

筋麻痺（筋肉が麻痺して自由に動けない）
関節拘縮（関節が硬くて動きが悪い）などの症状

＊はり・きゅう・マッサージ　共通して

①あらかじめ医師の同意が必要です。
②病院での治療との重複はできません。同一の負傷について同時期に整形外科の治療と鍼灸師・マッサージ師の治療とを重複並行的に受けた場合、原則として鍼灸師等の施術料は全額自己負担となります。

【治療費の精算方法】

①治療費の全額（１０割）を鍼灸師等の窓口に支払い、「領収書」をいただく。＜注１＞
②治療内容等に沿って１ヶ月単位で「療養費支給申請書（はり・きゅう・あんま・マッサージ用）」に記入のうえ作成して下さい。申請書内にある【施術内容欄】は施術者に記入を依頼して下さい。
③作成した「療養費支給申請書」には「領収書」と「医師の同意書」を添付し、提出して下さい。＜注１＞
④当組合において審査し、決裁後給付いたします。（登録された銀行口座に振込）

＜注１＞鍼灸師等の治療費を請求するには、初回は必ず「医師の同意書」の添付が必要になります。（継続治療の場合、６ヶ月ごとに医師の再同意が文書にて必要）
※「施術報告書」の交付を受けた場合、上記③の書類に加え「施術報告書」の写しを添付してください。（施術報告書とは医師が再同意を行う際の参考とするため施術者が施術内容や患者の状態・経過等を記入したものです。）

実施時期

令和元年6月受診（施術）分より実施させていただきます。

提出書類

「療養費支給申請書（はり・きゅう）」または「療養費支給申請書（あんま・マッサージ）」
「領収書」

※あはきの施術に係る各種書類の押印廃止について※

あはきの施術に係る療養費の支給の留意事項等についての一部改正について

あはきの施術に係る療養費の支給の留意事項等についての一部改正について②

小児弱視等の治療用眼鏡等

9歳未満の小児の治療用眼鏡の購入については、健康保険が適用されます。

支給対象

「小児の弱視、斜視及び先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡及びコンタクトレンズ」が支給対象となります。近視や乱視などの、単純な視力補正のための眼鏡は保険適用外です。また、斜視の矯正等に用いるアイパッチおよびフレネル膜プリズムについては保険適用外です。

支給対象

9歳未満の被扶養者

給付額

規定に基づく治療用装具の基準価格に100分の106（仕入に係る消費税相当)に相当する額が上限となります。その上限額を基準とし、治療用眼鏡等の作成または購入に要した費用の7割（未就学児の場合は8割）が給付されます。

	上限額（令和6年4月1日以降）	上限額（令和6年3月以前）
眼鏡	（38,200円×1.06）＝　40,492円	（36,700円×1.06）＝　38,902円
コンタクトレンズ (1枚あたり)	（13,000円×1.06）＝　13,780円	（15,400円×1.06）＝　16,324円

※令和6年4月1日より基準価格改正

更新

5歳未満では前回の給付から1年以上後であること
5歳以上では前回の給付から2年以上後であること

提出書類

「療養費支給申請書」
「治療用眼鏡等作成指示書」
「領収書」

K-14 療養費支給申請書（治療用装具等）