健保のしくみ

高齢者の医療

70歳以上の高齢者が診療を受ける場合は、かかった医療費の2割、現役並み所得者については3割を窓口で負担します。 入院の場合には、入院時食事療養の標準負担額(1日3食1,080円を限度に1食につき460円)も負担します。
また、療養病床に入院する場合には、食材料費と居住費が自己負担となり、入院時生活療養の標準負担額(1日につき1,700円)を負担します。 療養病床とは、慢性的な病気で長期入院するためのベッドのことをいいます。 認知症等の症状がある高齢者の多くは、療養病床を利用しています。

病気やケガをした(入院時に支払う食費・居住費)

なお、75歳以上の方は「後期高齢者医療」の対象となります。

後期高齢者医療

病院にかかる時に支払う医療費(法定自己負担)

区分 自己負担
①現役並所得者 現役並 標準報酬月額83万円以上 3割
標準報酬月額53~79万円
標準報酬月額28~50万円
②一般所得者 一般所得者 ①および③以外の方 2割
③低所得者 低所得者 ※1
※2

※1 被保険者が市区町村民税の非課税等である場合。

※2 被保険者とその扶養家族すべての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合。

注)現役並所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。

入院時の標準負担額

入院する場合には、食事の費用(食事療養標準負担額)を1食につき460円負担します。 また、療養病床に入院する場合には、食費・居住費(生活療養標準負担額)を自己負担することになっており、1食につき460円の食費と1日につき370円の居住費を負担します。 療養病床とは、慢性的な病気で長期入院するための病床のことで、認知症等の症状がある高齢者の多くは、療養病床を利用しています。

区分 食事療養標準負担額 生活療養標準負担額
食費
(1食あたり)
食費
(1食あたり)
居住費
(1日あたり)
一般
現役並み所得者
460円 460円
(医療機関に
よっては420円)
370円
市町村民税
非課税世帯
低所得者II 210円
(91日目以降160円)
210円
(91日目以降160円)
370円
低所得者I 100円 130円
(医療の必要性の
高い方100円)
370円

※指定難病の患者については、1食260円の食費(居住費は1日0円)になります。

高額な医療費を支払ったとき(高額療養費)

医療費が高額になり法定自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が払い戻しされる「高額療養費」という制度があります。 70歳以上の方は高齢受給者証を提示することにより、窓口での支払いが自己負担限度額までになります。

【高額療養費の自己負担限度額】(70歳以上75歳未満)
区分 (A)自己負担限度額 (B)
付加給付
控除額
外来(個人ごと) 外来・入院(世帯ごと)
現役並み所得者Ⅲ
(標準報酬月額83万円以上)
252,600円+(医療費-842,000)×1%
《多数該当:140,100円》
40,000円
現役並み所得者Ⅱ
(標準報酬月額53~79万円)
167,400円+(医療費-558,000)×1%
《多数該当:93,000円》
30,000円
現役並み所得者Ⅰ
(標準報酬月額28~50万円)
80,100円+(医療費-267,000)×1%
《多数該当:44,400円》
25,000円
一般
(標準報酬月額26万円以下)
18,000円
(年間144,000円上限)
57,600円
《多数該当:44,400円》
20,000円
市町村民税
非課税世帯
低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ 15,000円  

《多数該当》とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、 4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。
当健康保険組合では、さらなる自己負担額の軽減をはかるための独自の給付(付加給付)がありますので、自己負担限度額のうち付加給付控除額を超えた分が一部負担還元金(付加給付)として支給されます。

※但し、他の法令で公費負担される場合は除きます。

※負担した食事・居住費の費用(生活療養標準負担額)は高額療養費の支給対象にはなりません。

健康保険限度額適用認定証の交付について

70歳以上の方は高齢受給者証を提示することにより、窓口での支払いは自己負担限度額までの支払いとなりますが、適用区分が「現役並み所得者Ⅱ」 と 「現役並み所得者Ⅰ」の方の場合、窓口での支払いを限度額までに抑えるにはあらかじめ「健康保険限度額適用認定証」の交付を受ける必要があります。

なお、マイナンバーによるオンライン資格確認が導入された医療機関では、 原則、「健康保険限度額適用認定証」を提示しなくても自己負担限度額までの支払いになります。
「健康保険限度額適用認定証」が必要かどうか、申請される前に医療機関へご確認ください。

※市区町村民税が非課税等の低所得者の方については、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付が必要です。詳しくは、コチラをご確認ください。

マイナンバーカードを健康保険証として利用するためには、事前準備が必要です。
詳しくはコチラをご覧ください。

【健康保険限度額適用認定証の交付】
申請書に必要事項を記入し、健康保険組合まで提出してください。

T-10 健康保険限度額適用認定証交付申請書 (お手元に届くまで数日かかります)

高額療養費の支給を受ける(事後払戻しを受ける)場合と、事前に手続きをして健康保険限度額適用認定証を利用する(窓口での支払いを限度額に抑える)場合の二通りの方法がありますが、最終的に自身が負担する支払い額は同じ(付加給付控除額まで)になります。

世帯で合算する世帯合算高額療養費

医療費の支払いが1件だけでは自己負担限度額に達しない場合でも、同一世帯で医療費負担が複数あれば「世帯合算」という高額療養費の特例があります。70歳以上の方は金額の制約はなく同月の自己負担をすべて合算することができます。
この場合の世帯とは、住民票上の世帯とは異なり当健康保険組合に加入している家族となります。
また70歳未満の方と世帯合算する場合は、70歳未満の法定自己負担限度額が適用される他、自己負担額が21,000円以上であること等の条件があります。

くわしくは「70歳未満の方の高額療養費自己負担限度額」 をご覧ください。

ページトップへ