健保のしくみ

高齢者の医療

70歳以上の高齢者が診療を受ける場合は、かかった医療費の2割(ただし、昭和19年4月1日生まれ以前は1割)、現役並み所得者については3割を窓口で負担します。 入院の場合には、入院時食事療養の標準負担額(1日3食1,080円を限度に1食につき360円)も負担します。
また、療養病床に入院する場合には、食材料費と居住費が自己負担となり、入院時生活療養の標準負担額(1日につき1,700円)を負担します。 療養病床とは、慢性的な病気で長期入院するためのベッドのことをいいます。 認知症等の症状がある高齢者の多くは、療養病床を利用しています。

病気やケガをした(入院時に支払う食費・居住費)

なお、75歳以上の方は「後期高齢者医療」の対象となります。

後期高齢者医療

病院にかかる時に支払う医療費(法定自己負担)

区分 自己負担
現役並み所得者※1 3割
一般 2割
(ただし、昭和19年4月1日
生まれ以前は1割)
市町村民税
非課税世帯
低所得者II ※2 低所得者Ⅰに該当しない方
低所得者I ※2
【2】
単独世帯:年金収入約80万円未満
夫婦2人世帯:年金収約130万円未満
低所得者I ※2
【1】
老齢福祉年金受給者

※1:現役並み所得者とは、70歳以上の被保険者で、年収383万円以上(70歳以上の扶養家族がいる場合は520万円以上)、かつ標準報酬月額28万円以上の所得がある人と、 その被扶養者をいいます。

※2:低所得者とは、住民税非課税者で、そのうち低所得者Iは収入が年金のみで単独世帯の場合、年収約80万円未満。夫婦2人世帯で年収約130万円未満。 それ以外の方は、低所得者II(130万円超~267万円未満) となります。(平成18年9月1日から収入基準額が変更となりました)

新たに現役並み所得者と判定された方は負担緩和の経過措置の対象となる場合があります。

自己負担割合判定の流れ

入院時の標準負担額

入院する場合には、食事の費用(食事療養標準負担額)を1食につき460円負担します。 また、療養病床に入院する場合には、食費・居住費(生活療養標準負担額)を自己負担することになっており、1食につき460円の食費と1日につき370円の居住費を負担します。 療養病床とは、慢性的な病気で長期入院するための病床のことで、認知症等の症状がある高齢者の多くは、療養病床を利用しています。

区分 食事療養標準負担額 生活療養標準負担額
食費
(1食あたり)
食費
(1食あたり)
居住費
(1日あたり)
一般
現役並み所得者
460円 460円
(医療機関に
よっては420円)
370円
市町村民税
非課税世帯
低所得者II 210円
(91日目以降160円)
210円
(91日目以降160円)
370円
低所得者I 100円 130円
(医療の必要性の
高い方100円)
370円

※指定難病の患者については、1食260円の食費(居住費は1日0円)になります。

高額な医療費を支払ったとき(高額療養費)

医療費が高額になり法定自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が払い戻しされる「高額療養費」という制度があります。 70歳以上の方は高齢受給者証を提示することにより、窓口での支払いが自己負担限度額までになります。

平成29年8月診療から平成30年7月診療までの高額療養費の自己負担限度額

区分 自己負担限度額(1ヵ月あたり) 給付控除額
外来のみ
(個人ごと)
入院、入院と外来
(世帯ごと)
現役並み所得者※1 57,600円 80,100円
+(医療費-267,000)×1%
[44,400円]※2
25,000円
(1レセプト毎)
一般 14,000円
(年間144,000円上限)
57,600円
[44,400円]※2
市町村民税
非課税世帯
低所得者II 8,000円 24,600円
低所得者I 15,000円

※1:現役並み所得者とは、70歳以上の被保険者で、かつ年収383万円以上(70歳以上の扶養家族がいる場合は520万円以上)、標準報酬月額28万円以上の所得がある人と、 その被扶養者をいいます。

※2:[ ]内は、12ヵ月間に同じ世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合の4ヵ月目以降の金額です。

◎75歳到達月については、誕生日前の医療保険制度(大塚製薬健康保険組合)と誕生日後の後期高齢者医療制度における自己負担限度額がそれぞれ本来額の2分の1に設定されます。これにより、誕生月の自己負担限度額の合計は前月と同様になります。例えば、自己負担限度額の区分が一般の場合、誕生月の大塚製薬健康保険組合での自己負担限度額は、44,400円ではなく22,200円となります。
ただし、75歳の誕生日がその月の初日の場合は適用されません。


平成30年8月診療からの高額療養費の自己負担限度額

【高額療養費の自己負担限度額】(70歳以上)
区分 (A)自己負担限度額 (B)
付加給付
控除額
外来(個人ごと) 外来・入院(世帯ごと)
現役並み所得者Ⅲ
(標準報酬月額83万円以上)
252,600円+(医療費-842,000)×1%
《多数該当:140,100円》
40,000円
現役並み所得者Ⅱ(※2)
(標準報酬月額53~79万円)
167,400円+(医療費-558,000)×1%
《多数該当:93,000円》
30,000円
現役並み所得者Ⅰ(※1)
(標準報酬月額28~50万円)
80,100円+(医療費-267,000)×1%
《多数該当:44,400円》
25,000円
一般
(標準報酬月額26万円以下)
18,000円
(年間144,000円上限)
57,600円
《多数該当:44,400円》
20,000円
市町村民税
非課税世帯
低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ 15,000円  

適用区分が「現役並み所得者 I 」(※1) および 「現役並み所得者 II 」(※2)に該当する方が、窓口での支払いを自己負担限度額に抑えたい場合は「限度額適用認定証」が必要になります。(平成30年8月診療分より)


《多数該当》とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、 4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。
当健康保険組合では、さらなる自己負担額の軽減をはかるための独自の給付(付加給付)がありますので、自己負担限度額のうち付加給付控除額を超えた分が一部負担還元金(付加給付)として支給されます。

※但し、他の法令で公費負担される場合は除きます。

※負担した食事・居住費の費用(生活療養標準負担額)は高額療養費の支給対象にはなりません。

限度額適用認定証の交付について

70歳以上の方は高齢受給者証を提示することにより、窓口での支払いは自己負担限度額までの支払いとなりますが、適用区分が「現役並み所得者Ⅱ」 と 「現役並み所得者Ⅰ」の方の場合、窓口での支払いを限度額までに抑えるにはあらかじめ「限度額適用認定証」の交付を受ける必要があります。

【限度額適用認定証の交付】
申請書に必要事項を記入し、健康保険組合まで提出してください。

健康保険限度額適用認定申請書 (お手元に届くまで数日かかります)

高額療養費の支給を受ける(事後払戻しを受ける)場合と、事前に手続きをして限度額適用認定証を利用する(窓口での支払いを限度額に抑える)場合の二通りの方法がありますが、最終的に自身が負担する支払い額は同じ(付加給付控除額まで)になります。

世帯で合算する世帯合算高額療養費

医療費の支払いが1件だけでは自己負担限度額に達しない場合でも、同一世帯で医療費負担が複数あれば「世帯合算」という高額療養費の特例があります。70歳以上の方は金額の制約はなく同月の自己負担をすべて合算することができます。
この場合の世帯とは、住民票上の世帯とは異なり当健康保険組合に加入している家族となります。
また70歳未満の方と世帯合算する場合は、70歳未満の法定自己負担限度額が適用される他、自己負担額が21,000円以上であること等の条件があります。

くわしくは「70歳未満の方の高額療養費自己負担限度額」 をご覧ください。

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