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印刷時のご注意

  • ●ご利用の環境によっては、ブラウザ(Web画面)で申請書を開いた状態から印刷しようとしてもうまくいかない場合があります。その場合は、一旦デスクトップ等へ保存してから印刷をお試しください。
  • ●◎印がついたものは1ページ目が表面、2ページ目が裏面となりますので、両面印刷またはプリントアウト後に貼り合せてご利用ください。
  • ●裏紙・再利用等の用紙は使用不可です。

保険証・適用に関する書式(提出は、お勤めの事業所勤労担当部門へ)

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用紙 記入例
1 申立書兼申請対象者現況届 被扶養者に異動があったとき 新たに被扶養者にしたいとき
家族が増えた・減ったとき
2 被保険者証〔再交付申請書/滅失届〕 保険証をなくして再交付をするとき 保険証を失くしたとき
保険証を破損(汚損)して再交付をするとき
保険証をなくして返却できないとき
3 健康保険(高齢受給者証・限度額適用認定証)滅失届 高齢受給者証・限度額適用認定証をなくしたとき 高齢受給者証
限度額適用認定証の交付について
4 被保険者・被扶養者住所変更(訂正)届 住所に変更のあったとき 引越したとき
5 被保険者・被扶養者諸事項変更(訂正)届 氏名や生年月日等に変更(訂正)のあったとき 家族みんなの保険証
6 健康保険高齢受給者証<再交付>申請書 高齢受給者証を破損(汚損)したとき、余白がなくなったとき 高齢受給者証
7 健康保険限度額適用認定申請書 医療費が高額になるとき 限度額適用認定証の交付について
8 健康保険限度額適用認定証<再交付>申請書 限度額適用認定証を再発行するとき
9 被扶養者(異動)届<増加>
※A4・カラーで印刷してください
(両面印刷・縮小印刷不可)
家族が加入するとき 家族が増えたとき・減ったとき
10 被扶養者(異動)届<削除>
※A4・カラーで印刷してください
(両面印刷・縮小印刷不可)
家族が脱退するとき
11 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 資格喪失後、引き続き被保険者でいたいとき 会社を辞めた後の任意継続
12 介護保険(特定)被保険者(海外出向・国内帰任)届 海外に出向、日本に帰任するとき
13 健康保険被扶養者 国内居住要件例外届 被扶養者が住所を海外に移したとき、住所が海外にある者を被扶養者に入れたいとき

給付・請求に関する書式

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用紙 記入例
1 傷病手当金・延長傷病手当金付加金請求書
※必ずA3サイズに印刷してください。
病気やけがで仕事を休んだとき 病気やケガでを仕事を休んだとき(傷病手当金)
2 療養費支給申請書 立替払いしたときや治療用装具を作成したとき 医療費を立替払いしたとき(療養費)
3 【添付用】
治療用装具(靴型装具)写真添付台紙
靴型装具を作成したとき
4 療養費支給申請書(あんま・マッサージ・指圧用) はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき 柔整師、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術
5 同意書(あんま・マッサージ・指圧用)
6 療養費支給申請書(はり・きゅう用)
7 同意書(はり・きゅう用)
8 往療状況確認書
9 海外療養費支給申請書 海外で受診したとき 医療費を立替払いしたとき(療養費)
10 診療内容明細書(様式A)◎
11 診療内容明細書(翻訳文 様式A’)
12 領収明細書(様式B)
13 領収明細書(翻訳文 様式B’)
14 歯科診療内容明細書(様式)
15 調査に関わる同意書
(日本語と英語の両方とも記述が必要)
16 社会保険用国際疾病予防分類表
17 旅券、航空券等の渡航が確認できる書類の写し
18 高額医療費資金貸付申込書 組合へ 高額医療費貸付制度を利用するとき 高額な医療費を支払ったとき
19 出産育児一時金請求書(全額請求用)◎ 直接支払制度を利用せず出産したとき 本人または被扶養者が出産したとき(出産育児一時金)
20 出産育児一時金請求書(受取代理用)◎ 受取代理制度を利用して出産したとき
21 出産費資金貸付申込書 組合へ 出産貸付金を利用するとき
22 出産手当金請求書◎ 出産で仕事を休むとき 出産で仕事を休んだとき(出産手当金)
23 埋葬料(費)請求書◎ 死亡したとき 亡くなったとき
24 移送承認申請書・移送届 組合へ 移送費承認の申請をするとき 入院・転送等にかかる移送費
25 移送費支給申請書 組合へ 移送費の請求をするとき
26 傷病原因届 外傷や交通事故等のけがが原因で申請するとき 事故にあったとき

検診・人間ドック・インフルエンザ予防接種に関する書式

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用紙 記入例
1 検診補助金申請書 検診を受けたとき 人間ドック・各種検診
2 人間ドック利用申込書 人間ドックを受けるとき
※申込書は、なるべく受診日の2週間前までに当組合へご提出ください
3 インフルエンザ予防接種補助金申請書 インフルエンザ予防接種を受けたとき(被扶養者・任意継続者のみ) インフルエンザ予防接種補助