ダイセル健康保険組合DAICEL Health insurance association

届出・申請用紙

  • ●用紙への捺印はシャチハタ不可です。
  • ●記入後は勤務地の担当者に提出してください。
  • ●申請前に必ず、関連ページをご一読下さい。
No 簡易説明 届出・申請用紙 ダウンロード 関連ページ
用紙 記入例
1 家族を扶養に入れるとき
家族を扶養から外すとき
被扶養者異動届 pdf pdf 新たに被扶養者にしたいとき
家族を扶養に入れる・扶養からはずす
子どもがうまれた
亡くなった
2 18歳以上の家族を扶養にいれるときは、こちらも必要 事前調査表 pdf pdf
3 70歳未満の方で高額な医療費の窓口支払いを自己負担限度額までにしたいとき 健康保険限度額適用認定申請書 pdf pdf 「限度額適用認定証」の交付について
4 保険証を返却できないとき 健康保険被保険者証滅失届 pdf pdf 保険証をなくした・破損した
健康保険被保険者証滅失 始末書 pdf
5 保険証の再発行を希望するとき 健康保険被保険者証再交付申請書 pdf pdf
6 再発行時に、古い保険証を添付できないときはこちらも必要 健康保険被保険者証再交付 始末書 pdf
7 氏名が変わった 健康保険被保険者証氏名変更(訂正)届 pdf pdf 名前が変わったとき
8 ・やむをえず保険証を持たずに受診したとき
・治療用のコルセット・ギプス、小児弱視用の眼鏡やコンタクトレンズを作ったとき
療養費支給申請書 pdf pdf 立替払いをしたとき
9 療養費を申請するとき、医療機関の診療明細を添付できないとき 療養費領収金明細書 pdf pdf
10 子供が生まれた(出産にかかった費用が出産育児一時金の額より少なく、差額を請求するとき) 出産育児一時金 差額支給請求書
(直接支払制度用)
pdf pdf 本人または被扶養者が出産したとき
11 子供が生まれた(直接支払制度を利用しないとき) 出産育児一時金支給請求書 pdf pdf
12 子供が生まれた(受取代理制度を利用するとき) 出産育児一時金請求書
(受取代理用)
pdf pdf
13 本人が出産のため、会社を休んで給料がもらえないとき 出産手当金請求書 pdf pdf
14 インフルエンザ予防接種を受けたとき インフルエンザ予防接種補助申請書 pdf pdf インフルエンザ予防接種補助
15 人間ドックの補助金を申請する 人間ドック利用補助申請書 pdf pdf 人間ドック補助
別紙【問診補足】 pdf pdf
結果提出用ラベル pdf pdf
16 人間ドック結果を会社に提出するとき 結果提出用ラベル(会社) pdf
17 脳ドック、婦人科健診、がん検査の補助金のみを申請する 婦人科・脳ドック・PSA検査・ABC検診利用補助申請書 pdf pdf 婦人科検診
脳ドック補助
がん検査(PSA・ABC)
18 本人が死亡した、家族が死亡した 埋葬料(費)請求書 pdf pdf 亡くなったとき
19 交通事故などの第三者の行為によりケガをし、健康保険で治療を受けるとき 第三者行為による傷病届 pdf pdf 事故にあった
20 交通事故証明書【人身事故表示】が入手できないとき(交通事故証明書【物件事故表示】と一緒に提出して下さい) 人身事故証明書入手不能理由書 pdf pdf
21 相手方がいない自損事故によりケガをし、健康保険で治療を受けるとき 自損事故による傷病届 pdf pdf
22 被保険者が傷病により4日以上連続して休業して、給料の支払がない、もしくは給付額より低いとき 傷病手当金請求書 pdf pdf 病気やケガで会社を休んだとき(働けないとき)
23 傷病手当てを初めて申請されるときは、こちらも必要 傷病手当金請求に伴う状況報告書 pdf pdf
24 傷病手当てを退職後申請されるときは、こちらも必要 傷病手当金継続給付申請書 pdf
25 自治体の医療費助成制度を受けたとき 公費医療・市区町村医療助成制度受給通知書 pdf pdf 自治体の医療費助成制度を受けたとき
26 人工透析を受けるとき 特定疾病療養受療証交付申請書 pdf pdf 慢性腎不全・血友病で高額な医療費がかかるとき(特定疾病療養費)
27 海外で医者にかかった 海外療養費支給申請書 pdf pdf 立替払いをしたとき
28 医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき 移送費申請書 pdf pdf 入院・転送等にかかる移送費
29 任意継続に加入する 任意継続被保険者申請書 pdf pdf 会社を辞めた後の任意継続
会社を辞めるとき
30 任意継続を辞める 任意継続被保険者資格喪失申出書 pdf pdf 会社を辞めた後の任意継続