届出・申請書
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各種届出・申請用紙一覧

【注意】

  1. 届出申請には2桁の枝番の記入は不要です。
    様式左上の被保険者証欄には記号・番号のみ記入してください。
  2. 文字が消えるボールペン（フリクションペン）や修正液・テープを使用した届出申請は受付できませんのでご注意ください。

書類の提出先、問合せ先はこちら健保窓口一覧

  • 任意継続の方は直接健康保険組合に送付してください。
  • 第三者行為による傷病届等については、任意継続の方も含め、委託先であるガリバー・インターナショナル株式会社に送付してください。
被扶養者異動届（増）   家族を扶養に入れる
家族状況報告書   *新生児の届出時は不要
誓約書（失業給付）   失業中の被扶養者認定時に提出
単身赴任証明書   会社事由の単身赴任による別居の場合堤出
被扶養者異動届（減）   家族を扶養からはずす
被保険者・被扶養者氏名等変更届   改姓等の事由により届出内容に変更が生じた
健康保険資格確認書交付申請書・再交付申請書・紛失届   資格確認書の発行を申請する又は紛失したため返却できないとき（再発行不要のとき）
健康保険資格情報のお知らせ　再交付申請書    
健康保険被保険者証紛失届    
被保険者　住所変更届   引っ越した
      海外勤務者
介護保険　被保険者（海外勤務・国内帰任）届   海外勤務等により国内に住所を有しなくなったとき
介護保険　適用除外（該当・非該当）届   介護保険の適用除外となる施設への入所等があった
マイナンバー変更時・海外勤務からの帰任後マイナンバー届   マイナンバー変更時・海外勤務からの帰任後
被保険者所属選択・二以上事業所勤務届   複数の事業所で勤務することになったとき
任意継続被保険者資格取得申請書   退職後引き続き健康保険に加入する
任意継続被保険者資格喪失申請書   就職により他の健康保険に加入する等、任意継続の資格喪失をする

給付関係（給付グループ）

療養費
第二家族療養費・同付加金
支給申請書 		    立て替え払いをした
    資格確認できなかった
    治療用装具
    治療用眼鏡
    弾性着衣
    はりきゅうあんまマッサージ
    骨髄移植に伴う骨髄液搬送費

（注）第三者行為に該当する場合のみ、同意書を提出してください。

        
 

※海外療養費申請に必要な添付書類
      ※同意書
      ※診療内容明細書（様式A)
      ※領収明細書（様式B）
      ※歯科診療内容明細書（様式C)
      ※健康保険用国際疾病分類表
被保険者・家族
移送費承認・支給申請書（移送届） 		入院・転院時等の移送費

（注）第三者行為に該当する場合のみ、同意書を提出してください。

        
傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当金付加金支給申請書 病気やケガで休んだ

（注）第三者行為に該当する場合のみ、同意書を提出してください。

        

（注）継続給付を申請される方のみ、療養日誌を提出してください。

 療養日誌
被保険者・家族埋葬料（費）支給申請書 被保険者・被扶養者が死亡した
被保険者・家族
出産育児一時金支給申請書 		被保険者・被扶養者が出産したとき

（注）支給申請書の被保険者記入欄の（※）に該当される方のみ同意書を提出してください。

        
被保険者・家族
出産育児一時金支給申請書（受取代理用） 		被保険者・被扶養者が出産したとき
ただし、「受取代理制度」を利用した場合

（注）支給申請書の被保険者記入欄の（※）に該当される方のみ同意書を提出してください。

        
出産手当金支給申請書 被保険者が出産した
（交通事故）第三者行為による傷病届等一式
（書類は委託先（ガリバー・インターナショナル株式会社）に提出してください） 		交通事故にあった
（交通事故以外）第三者行為による傷病届等一式
（書類は委託先（ガリバー・インターナショナル株式会社）に提出してください） 		    交通事故以外の事故にあった
人身事故証明書入手不能理由書    
健康保険傷病届（自損事故等）  
健康保険　限度額適用認定申請書

（注）低所得者（非課税）の方は別様式になりますので、事業所窓口で入手してください。

 入院する（限度額認定証）
限度額適用認定証紛失届・再交付申請書
健康保険　特定疾病療養受療証
交付申請書 		高額な医療費を支払った
医療費助成制度対象外証明     未就学児・義務教育就学児の給付金（高額療養費・付加金）について
高額介護合算 療養費支給申請書
兼自己負担額証明書 交付申請書 		高額介護合算療養費について
給付金振込送金依頼書     退職後の振込先口座の指定と口座変更
一部負担金等免除申請書       「災害救助法」適用の災害に被災した
一部負担金等還付申請書       「災害救助法」適用の災害に被災したが、免除証明の交付前に一部負担金を支払っていた

保健事業関係（保健事業グループ）

自治体健診助成金申請書       自治体（市区町村）主催の各種健診を受けた
パート勤務先での健診受診結果報告書       パート勤務先で定期健診を受けた４０歳以上の方へ