交通事故など第三者の行為により病気やケガをしたとき

健康保険で治療を受けるには

  1. お手元に健康保険証をご用意の上、健康保険組合に電話でご一報ください!
    日本製鉄健康保険組合 給付グループ
    TEL:03-6867-2757
    受付時間:9:00~17:20 土・日・祝日・年末年始を除く
  2. 健康保険組合に「第三者行為による傷病届」※1を提出する

具体的な提出書類や手続きはこちら

交通事故などのように、第三者の行為によって起こった病気やケガ※2は、その第三者(加害者)が、治療費や休業補償費を支払うわけですが、さしあたって被害者は、健康保険組合に届け出ることによって健康保険でケガの治療を受けることができます。
このような場合、健康保険組合は加害者が支払うべき治療費を一時的に立て替えるだけで、負担した治療費は後で加害者に請求します。
したがって、健康保険で治療を受ける場合は健康保険組合に連絡のうえ、できるだけすみやかに「第三者行為による傷病届」などの必要書類を提出してください。
提出されないと健康保険組合が加害者または自動車保険会社に治療費を請求できないため、被保険者に請求する場合がありますので、必ず提出してください。

【注意】 業務上・通勤途上での事故の場合、健康保険は使えません

仕事中や通勤途中の病気やケガの場合は、「労働者災害補償保険(労災保険)」が適用されますので、健康保険は使えません。
速やかに会社へ申し出てください。

※1 相手のいない自損事故の場合の提出書類について
わき見運転などによる自損事故によって同乗者がケガをした場合、運転者が加害者となり、第三者行為による傷病にあたります。
したがって、同乗者が健康保険で治療を受けた場合は必ず同乗者が加入する健康保険組合に「第三者行為による傷病届」を提出してください。
また、運転者は「自損事故による傷病届」を提出してください。

※2 こんな場合も「第三者行為による傷病」です
・他人の飼い犬やペットなどによりケガをしたとき
・外食や購入食品などで食中毒になったとき
・不当な暴力や傷害行為を受け、ケガをしたとき
・ゴルフ・スキーなどで他人の行為によりケガをしたとき

健康保険組合の損害賠償請求権の代位取得(健康保険法57条)について

第三者行為による被害者になったとき、治療費などは加害者が負担する損害賠償金から支払われるのが原則です。
しかし、実際には加害者が良心的でない場合や、支払い能力がない場合もあります。また、被害者が自費で治療を受けた場合負担が大きくなりかねません。
被害者が受けた治療費は、健康保険組合が健康保険の範囲内であらかじめ立て替えておき、その後加害者側への請求を健康保険組合が行うことが法律で認められています。
本来、被害者が取得する損害賠償請求権を健康保険組合が取得することから、これを「損害賠償請求権の代位取得」といいます。
下図のとおり、②の書類一式を提出することにより、⑤の治療費の請求権を健康保険組合が取得することになります。

注意示談は慎重に!

加害者と示談する前に健康保険組合に治療終了日(症状固定を含む)を連絡してください。
健康保険組合に連絡せずに示談が成立した場合、健康保険組合は加害者に立て替えた治療費を請求できなくなり、被害者(被保険者)に請求する場合がありますので注意してください。

「負傷原因調査」にご協力をお願いします

健康保険組合では医療機関からの請求書(診療報酬明細書)により「外傷性の疾病」が疑われる場合、その負傷原因を確認するために調査を実施しています。
これは、負傷原因がご自身の不注意などによる負傷でないか、業務上や通勤途上での負傷でないか、交通事故など第三者行為による負傷でないかなどを確認するためです。
「負傷原因照会」の調査書がご自宅に届きました際には、ご協力をお願いします。