提出書類について

• ①第三者行為による傷病届

  被保険者が署名して提出するものです。
  事故で病気やケガをした被保険者、被扶養者を被害者、事故の相手方を加害者として記入してください。

  次のような場合にも提出してください。

  ・被害者の過失が１００％の事故の場合
  健康保険組合は立て替えた治療費を加害者に請求しますが、被害者の過失が１００％で、治療費の請求ができない事故であっても、その事実を確認する必要がありますので、必ず提出してください。

• ②事故発生状況報告書・⑥交通事故証明書・⑦人身事故証明書入手不能理由書

  上記３点は、健康保険組合から損害保険会社に対する損害賠償請求に必要な書類です。

  ⑦人身事故証明書入手不能理由書は、事故が「物件事故」で処理されている場合（交通事故証明書の右下の欄に「物件」と記載されます。）、「人身事故」で処理されていても被害者の方の名前の記載がない場合に提出してください。

  交通事故証明書の入手方法

  交通事故証明書は、交通事故の事実を確認したことを証明するものです。
  証明を希望する交通事故が警察に届け出たものであることが必要です。

  • １）交通事故が発生した都道府県の「自動車安全運転センター事務所」へ所定の交通事故証明書申込用紙を使って、事故証明書の交付を申請します。申込用紙はどこの警察署、派出所、駐在所、損害保険会社、農業協同組合にも備え付けられています。
  • ２）交付申請の手続きをしますと、センター事務所から申請者の住所または申請者が希望するところへ、証明書が送られてきます。
• ③念書・同意書

  念書は被保険者が署名捺印するもので、健康保険組合が立て替えた治療費を、後日加害者（主として損害保険会社）あてに請求することに異議のないことを表明する書類です。
  また、同意書は被害者が署名捺印するもので、健康保険組合が加害者（損害保険会社等）に請求する際に、医療機関からの被害者の診療報酬明細書の写しを添付することなどに同意する書類です。

• ④誓約書

  誓約書は加害者が署名するもので、加害者が負担すべき被害者の治療費を治療が完了するまで健康保険組合が立て替えますので、その立替金の返納を約束する書類です。

• ⑤加害者の損害保険加入状況

  健康保険で受診した治療費を請求するため、健康保険組合が請求先の損害保険会社を確認する書類です。

• ⑨健康保険傷病届（自損事故等）

  被保険者が署名するものです。
  交通事故等で相手のいない場合に提出してください。