被扶養者の届出手続

届出用紙、記入例をクリックしていただくと、PDFファイルをダウンロードできます。印刷したり、そのまま書き込む事もできます。ご自由にお使いください。
は注意事項です。必ずご確認ください。

被扶養者にする
  • 被扶養者のある人が、初めて被保険者になったとき、または被保険者が初めて被扶養者を持つようになったとき。
  • すでに届出済みの被扶養者について、異動があったり、「被扶養者取得届」の記載事項に変更があったとき。

下記被扶養者範囲別に必要書類を健康保険組合へ提出してください。(5日以内)
添付証明書類の詳細はこちらをご覧ください。

【提出時の注意】
この届書には「マイナンバー」の記載欄があります。
マイナンバーを記載頂きます(マイナンバー通知受領前等やむを得ない場合は無記入でも受け付けます)ので個人情報漏えい防止のため、必ず封筒に入れ(マイナンバーが外部に見えない状態にして)封緘し、事業主の健保窓口に提出してください。
また、郵送(社内メールを含む)する場合は、“追跡可能”な方法で提出するなど、十分ご注意ください。

直系尊属(父母、祖父母等)

  1. 「被扶養者取得届」  
  2. 住民票(原則として、世帯全員かつ続柄が記載されたもの。本籍地は「省略」または記載無しで可。)
  3. 被扶養者調査表 
  4. その他必要書類(詳しくはこちらをご覧ください。

配偶者(内縁関係を含む)

  1. 「被扶養者取得届」  
  2. 住民票(原則として、世帯全員かつ続柄が記載されたもの。本籍地は「省略」または記載無しで可。)
  3. 被扶養者調査表 
  4. その他必要書類(詳しくはこちらをご覧ください。

子・弟妹(満18歳未満、高校生を含む)

  1. 「被扶養者取得届」  
  2. 住民票(原則として、世帯全員かつ続柄が記載されたもの。本籍地は「省略」または記載無しで可。)

子・弟妹(満18歳以上)、孫

  1. 「被扶養者取得届」  
  2. 住民票(原則として、世帯全員かつ続柄が記載されたもの。本籍地は「省略」または記載無しで可。)と在学証明書(在学中の場合)
  3. 被扶養者調査表 
  4. その他必要書類(詳しくはこちらをご覧ください。

三親等以内の親族(同居者に限る)

  1. 「被扶養者取得届」  
  2. 住民票(原則として、世帯全員かつ続柄が記載されたもの。本籍地は「省略」または記載無しで可。)
  3. 被扶養者調査表 
  4. その他必要書類(詳しくはこちらをご覧ください。
被扶養者から除外する
  • すでに届出済みの被扶養者について、異動(減)があったとき。
  1. 「被扶養者取消届」 
  2. 対象者の健康保険証

を5日以内に健康保険組合へ提出。

【注意】
上記書類以外に個々の事情により健康保険組合が必要とする書類を提出していただくことがあります。

※PDFファイルをご覧いただくためには、Adobe® Reader®が必要です。
お持ちでない場合は、左のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。