限度額証を申請される方 健康保険限度額適用認定証交付申請書ダウンロード

限度額適用認定証は、入院や外来診療・調剤薬局等での医療費の支払額が、国が定める自己負担限度額を超えて高額となるとき、窓口での支払を法定の自己負担限度額までにとどめることができるものです。

法定の自己負担限度額(医療機関の窓口で支払う金額の上限)は被保険者の所得区分で異なります。

[詳細はこのページ中段の“医療費の自己負担限度額について”を参照してください]　

区分	標準報酬月額	自己負担限度額
ア	83万円以上	約25万円
イ	53～83万円未満	約17万円
ウ	28～53万円未満	約8万円
エ	28万円未満	約6万円
オ	住民税非課税者	35,400円

限度額認定証の提示により、医療費の支払が高額になっても一定額（法定の自己負担限度額まで）にとどめられ、予め多くのお金を準備するなどの経済的負担を軽減することが出来ます。

【公費助成を受けている方】

国や市区町村が行っている医療助成制度です。
該当の方は既に窓口での自己負担限度額が決まっています。公費の医療証をご利用いただく扱いとなります。

（注）
病気や怪我の原因が第三者の行為（交通事故やけんか等他人の行為で受傷）による場合は、予めその旨を申告してください。

下記申請書に必要事項を記入し、当組合まで提出してください。後日「限度額適用認定証」を交付します。

限度額証を申請される方 健康保険限度額適用認定証交付申請書ダウンロード

住民税が非課税となっている方の手続きは別途となります。
健保本部までお問合せください。

• 医療機関等の窓口では、必ず｢被保険者証｣に｢限度額適用認定証｣を添えて提出してください。
  (入院の場合は退院の際に返却されます)
• 窓口支払額は、医療機関ごとに1ヵ月につき、法定自己負担限度額までとなります。

  区分	標準報酬月額	自己負担限度額
  ア	83万円以上	252,600円＋ （総医療費－842,000円）×１％
  イ	53～83万円未満	167,400円＋ （総医療費－558,000円）×１％
  ウ	28～53万円未満	80,100円＋ （総医療費－267,000円）×1％
  エ	28万円未満	57,600円
  オ	市区町村民税 の非課税者	35,400円 但し､標準報酬月額がア・イに該当する場合は､ 非課税者であってもア・イの適用となります。

• 入院時食事療養の標準負担額は対象になりません。
• 多数該当・世帯合算についての取り扱いは、従来どおり償還払いとなります。

医療機関等の窓口支払額（法定自己負担限度額）が当組合の自己負担限度額を超えた場合、その超えた額は付加給付として給与に合算する方法で払い戻されます。

次の場合には「限度額適用認定証」を返却してください。

• 有効期限に達したとき
  （有効期限後も引き続き必要な場合は、改めて交付申請手続きを行なってください。）
• 被保険者の資格がなくなったとき、被扶養者でなくなったとき
• 適用対象者が70歳になったとき
• 退職等により資格を喪失したとき
• 異動により被保険者証の記号が変わったとき
• 標準報酬月額の変更により適用区分欄に表示された区分が変わったとき

限度額適用認定証を紛失してしまったときは、「限度額適用認定証　紛失届」を健康保険組合に提出してください。
なお、再交付を受けたい場合は、もう一度交付申請書を提出してください。

■限度額適用認定証　紛失届　ダウンロード