立て替え払いをした

やむを得ず保険医療機関以外で診療を受けたり、保険証を提示せず自費で治療を受けたときや、コルセット、血液代等の必要性が認められた場合、本人が一時立て替え払いし、事後に請求することにより、被保険者負担額を控除した額が払い戻しされる。


手続き

「療養費支給申請書」と添付書類を事業所の健康保険事務担当窓口へ提出してください(退職者は、SGホールディングスグループ健康保険組合に提出してください)。

注意
添付書類は返却できません。SGホールディングスグループ健康保険組合からの払い戻し後に自己負担分を役所等へ請求される場合は、あらかじめ役所等へ問合せのうえ、領収書等のコピーをとり保管しておいてください。

全額自己負担したとき(医療機関・保険薬局)

提出書類 提出期限 補足・注意事項
療養費申請書・診療(領収)明細書

事態発生後速やかに

 

全額自費負担・医療機関用
  • 1人、1ヵ月、病院、入院、外来ごとに作成
  • 診療明細書は医療機関で証明をうける
療養費申請書・調剤(領収)明細書 全額自費負担・保険薬局用
  • 1人、1ヵ月ごとに作成
  • 調剤明細書は保険薬局で証明をうける
領収書(原本) 申請内容に該当する領収書
負傷原因報告書 初回提出のとき ケガや腰痛等(腰痛等は被保険者本人のみ)添付
  • 療養費申請書・診療(領収)明細書 PDF
  • 療養費申請書・調剤(領収)明細書 PDF
  • 負傷原因報告書 PDF EXCEL PDF
  • 負傷原因報告書(被保険者本人腰痛用)PDF EXCEL

他保険で受診したとき

提出書類 提出期限 補足・注意事項
療養費申請書

事態発生後速やかに

 

1人、1ヵ月、病院、入院、外来ごとに作成
診療報酬明細書(写) 他保険から受け取った封筒 (開封しないこと)
他保険へ返納した際の領収書 (原本) 申請内容に該当する領収書
負傷原因報告書 初回提出のとき ケガや腰痛等(腰痛等は被保険者本人のみ)添付
  • 療養費申請書 PDF
  • 負傷原因報告書 PDF EXCEL PDF
  • 負傷原因報告書(被保険者本人腰痛用)PDF EXCEL

治療用装具を購入したとき

提出書類 提出期限 補足・注意事項
療養費申請書

事態発生後速やかに

 

ひとつの装具ごとの作成
医師の意見書 治療用装具等を作成したとき添付
領収書(原本) (明細がわかる)装具の領収書
作成した治療装具の写真 実際に装着する現物であることが確認できるもの
負傷原因報告書 初回提出のとき ケガや腰痛等(腰痛等は被保険者本人のみ)添付
  • 療養費申請書 PDF
  • 負傷原因報告書 PDF EXCEL PDF
  • 負傷原因報告書(被保険者本人腰痛用)PDF EXCEL

※小児弱視等の治療用眼鏡等の申請については「小児弱視等の治療用眼鏡等」をご覧ください。

海外で受診したとき

提出書類 提出期限 補足・注意事項
療養費申請書

事態発生後速やかに

 

1人、1ヵ月、病院、入院、外来ごとに作成
海外用診療内容明細書 1人、1ヵ月、病院、入院、外来ごとに海外で診療を受けた医療機関で証明をうける
領収書(原本) 申請内容に該当する領収書
負傷原因報告書 初回提出のとき ケガや腰痛等(腰痛等は被保険者本人のみ)添付
  • 療養費申請書 PDF
  • 海外用診療内容明細書 PDF
  • 負傷原因報告書 PDF EXCEL PDF
  • 負傷原因報告書(被保険者本人腰痛用)PDF EXCEL

ダウンロード不可の用紙はSGホールディングスグループ健康保険組合までお問い合わせください。

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